左半结肠癌性肠梗阻的治疗进展
2016-8-5 来源：不详 浏览次数：次左半结肠癌性肠梗阻的治疗进展
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期
结直肠癌性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，８．０％～３３．９％的结直肠癌患者首发症状表现为急性完全或不全机械性肠梗阻［１－３］。约７０％结直肠癌性肠梗阻位于左半结肠［４］。右半结肠癌合并急性肠梗阻行一期吻合后吻合口漏的发生率较低，若肿瘤可切除均应行一期右半结肠切除＋回肠结肠吻合术［５］。但对于左半结肠癌性肠梗阻（ｏｂｓｔｒｕｃｔｅｄｌｅｆｔｃｏｌｏｎｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＯＬＣＣ），由于肠管血运差或充血水肿，远近端肠管口径相差太大，不便于吻合，加之患者多为老年人，常合并多种基础疾病，且病程较长，多存在贫血、低蛋白血症和内环境紊乱等不利因素。是否对ＯＬＣＣ患者行一期手术治疗，目前尚存在争议［４，６］。本文就ＯＬＣＣ的治疗进展综述如下。
1分期手术在肠道准备不充分的情况下对ＯＬＣＣ急诊行一期手术，术后并发症发生率及病死率高，因此，多数学者主张行分期手术［７］。
１．１ 三期手术
三期手术（Ⅰ期行近端肠造口术，Ⅱ期行肿瘤切除术，Ⅲ期行造口闭合术）并不能降低术后并发症发生率，相反，肿瘤切除延迟可能降低患者的长期生存率，延长住院时间，现在已较少使用［８－９］。但对于全身情况差、不能耐受大手术者，或行肿瘤切除术前需行新辅助治疗的患者，三期手术仍有使用价值［１０］。
１．２ Ｈａｒｔｍａｎｎ术
Ｈａｒｔｍａｎｎ术可以在第１次手术时既切除肿瘤，又避免发生吻合口漏的风险，因此，被普遍认为是治疗ＯＬＣＣ安全、有效的方法［１１］。对于年龄较大、梗阻时间长、全身情况差的ＯＬＣＣ患者，Ｈａｒｔｍａｎｎ术常作为首选手术方式［１０－１２］。然而Ｈａｒｔｍａｎｎ术需要分期进行，费用较高且所用时间较长；造口的存在使患者的生命质量下降；较多患者由于各种原因导致永久性造瘘［９，１３－１４］。
Ｍｅｉｊｅｒ等［１５］报道一期行肿瘤切除术，近端与远端结肠行端侧吻合，同时于近端结肠末端行预防性造口术，二期行造口闭合术可以简单地从造瘘的腹部切口行造口闭合术，这样可以降低吻合口漏发生率及近期病死率。
2一期手术
与分期手术比较，一期手术主要有以下优点：（１）避免多次手术带给患者的痛苦，住院时间缩短，费用降低［１６］。（２）一期手术切除了原发病灶且无需结肠造口，提高患者的生命质量。（３）分期手术中的首次手术有造成肿瘤扩散或转移种植的危险，有可能导致患者失去根治的机会。因此，ＯＬＣＣ施行一期切除吻合的观点得到越来越多的国内外胃肠外科医师的认同。
２．１术中结肠灌洗
１９８０年Ｄｕｄｌｅｙ采用结肠灌洗＋一期切除吻合术治疗ＯＬＣＣ并取得了成功，该手术方式随后被应用于急诊手术中。Ｅｄｉｎｏ等［１７］对３２例ＯＬＣＣ患者术中行结肠灌洗＋一期切除吻合术，术后均未出现吻合口漏和患者死亡。
然而，部分学者认为：结肠灌洗＋一期切除吻合术可增加术后并发症发生率［１８］。Ｋａｍ等［１９］进行的Ｍｅｔａ分析结果显示：术中单纯手动减压与术中结肠灌洗的切口感染率、术后吻合口漏发生率、３０ｄ病死率比较，差异无统计学意义，而术中单纯手动减压更简单、快速。Ｎｕｎｅｓ等［２０］的动物实验结果表明：术中结肠灌洗增加菌血症的发生率。而且，术中结肠灌洗所需时间为３０～６０ｍｉｎ，使手术时间延长［３，２１］。
Ｋｉｍ等［２２］采用由１根冲洗导管、１根引流管和１根Ｙ型连接管组合成的Ｙ形灌洗设备进行灌洗，可缩短手术时间，减少术中污染及降低术后并发症发生率。Ｂüｙüｋｇｅｂｉｚ［２３］将需灌洗的结肠远端用尼龙相机套套住并引流到体外以减少粪便污染腹腔和切口，缩短手术时间。Ｓａｓａｋｉ等［３］建议术中行结肠灌洗＋全结肠镜检查以及时发现和处理同时性腺瘤性息肉以及同时性多源癌。笔者建议：切除原发灶，一期切除吻合阑尾，经盲肠灌洗治疗ＯＬＣＣ可预防吻合口漏的发生。
２．２ 结肠次全切除术
结肠次全切除术具有同时切除可能存在的同时性多源癌及结肠腺瘤性疾病的优点。相对Ｈａｒｔｍａｎｎ术而言，结肠次全切除术可缩短住院时间，减少住院费用［２４］。Ｋｓｅｒ等［２５］报道结肠次全切除术后吻合口漏发生率低于肠部分切除术。Ｔｏｒｒａｌｂａ等［２６］报道在术后并发症发生率及手术时间方面，结肠次全切除术优于术中结肠灌洗。然而部分学者认为：结肠次全切除术切除了原本可以保留的右半结肠，破坏了结肠的贮袋功能，导致患者术后肠蠕动和排便次数增多，产生腹泻症状，多数患者需要服用止泻药［２７－２８］。
２．３ 架桥
与限期手术比较，急诊手术切除率低，并发症发生率和病死率高，患者预后差［２９－３０］。对于可以接受根治性手术的患者，应尽可能将急诊手术转为限期手术，将分期手术转为一期手术。架桥可提供充足的时间纠正患者水、电解质紊乱，进行肠道准备，减轻肠道炎症水肿，以减少吻合口漏的发生率。可于术前早期行肠道准备，对高龄患者进行全面的评估和判断，以利于采取最佳的个体化治疗方案，使传统的急诊手术方式转换成有良好全身准备和肠道准备的限期手术方式。目前架桥的方法主要包括金属支架置入和经肛肠梗阻导管置入。
２．３．１ 金属支架置入：随着材料学和内镜技术的发展，对肿瘤造成梗阻的肠段采用腔内支架扩张成为可能。Ｄｏｈｍｏｔｏ［３１］使用金属支架姑息性治疗直肠癌获得满意疗效。Ｔｅｊｅｒｏ等［３２］使用金属支架作为架桥，将急诊手术变为限期手术。Ｗａｔｔ等［３３］对一项纳入１７８５例患者的回顾性研究结果表明：金属支架的平均放置成功率为９６．２％，平均临床成功率为９２％。相对于急诊手术，术前行金属支架置入具有减少手术步骤、降低造口率，减少费用的优点［３４］。Ｔａｎ等［３５］对金属支架置入与急诊手术进行Ｍｅｔａ分析比较，共纳入２３４例患者，其研究结果显示：放置金属支架的成功率、临床缓解率和穿孔率分别为７０．７％、６９．０％和６．９％，金属支架置入组比急诊手术组具有更高的一期肿瘤切除率及更低的永久性造口率。与术中结肠灌洗比较，术前行金属支架置入可减少并发症、缩短住院时间和获得更好的长期生存率［３６］。Ｇｈａｚａｌ等［２７］进行的一项前瞻性随机研究结果表明：与结肠次全切除术比较，金属支架置入可缩短手术时间，降低术后切口感染率和减少术后排便次数。同时，在直肠癌性梗阻方面，金属支架置入能为直肠癌的新辅助放化疗创造机会［３７］。笔者认为：金属支架置入也可为结肠癌性梗阻患者施行化疗提供条件。
金属支架置入也可姑息性治疗晚期不可切除结直肠癌性肠梗阻。Ｃａｒｎｅ等［３８］的一项回顾性研究结果显示：接受金属支架置入与姑息性手术治疗患者的生存时间比较，差异无统计学意义，但金属支架置入可缩短住院时间。Ｘｉｎｏｐｏｕｌｏｓ等［３９］对３０例不可切除ＯＬＣＣ患者的资料分析结果表明：金属支架置入组和姑息性造口组的累积生存时间比较，差异无统计学意义，而金属支架置入组住院费用更低，患者生存质量更高。
然而，金属支架置入也存在一定的风险。Ｗａｔｔ等［３３］进行的一项纳入８８篇文献的系统性回顾分析结果显示：金属支架置入的穿孔发生率为４．５％，支架迁移率为１１％，再梗阻发生率为１２％。ｖａｎＨｏｏｆｔ等［４０］进行的一项随机对照研究由于支架的穿孔率过高（６０％）而导致临床试验的早期结束。
近期，医师们通过各种方法降低金属支架置入导致的并发症发生率。Ｙｏｓｈｉｄａ等［４１］使用弯曲的支架以降低金属支架迁移率。Ｌａｍａｚｚａ等［４２］通过小儿鼻胃镜以提高金属支架的置入成功率。
Ｓｏｎｇ等［４３］对３０例肿瘤距肛缘距离＜５ｃｍ的低位直肠癌性肠梗阻患者置入金属支架后的情况进行分析，其中６２．５％的患者出现肛门刺激感，但在止痛药的作用下尚可忍受。因此，对于下段直肠癌性梗阻，支架置入并不是绝对禁忌证。
对于可接受根治性切除的ＯＬＣＣ患者，金属支架的应用可将急诊手术转为限期手术。金属支架亦可应用于不可根治ＯＬＣＣ患者的姑息性治疗，但金属支架应用于ＯＬＣＣ导致穿孔的风险是客观存在的。
２．３．２ 经肛肠梗阻导管置入：经肛肠梗阻导管置入是在内镜引导下，将减压导管置入梗阻近端，达到冲洗、引流、减压的目的。术前经肛肠梗阻导管置入治疗ＯＬＣＣ安全、有效，置入成功率为９３．９％～９７．８％［１，４４－４５］。Ｌｉ等［４６］采用随机对照试验对比经肛肠梗阻导管置入和金属支架置入治疗ＯＬＣＣ的疗效，结果表明：两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义，而金属支架的价格是经肛肠梗阻导管价格的３～５倍。对于低位直肠梗阻，金属支架置入会导致患者出现肛门疼痛及刺激感，而肠梗阻导管引起的症状较轻［４３］。肠梗阻导管不会对肿瘤造成强大扩展力，对肿瘤产生压迫作用较小。肠梗阻导管是一个封闭式引流系统，可精确地记录肠道引流量，对体液和电解质失衡的急性肠梗阻患者尤为重要［４７］。Ｏｈｎｉｔａ等［４８］报道通过薄的内窥镜置入肠梗阻导管可提高置入成功率和降低并发症发生率。
２．３．３ 腹腔镜的应用：腹腔镜结直肠癌切除术可以减轻患者的疼痛，加快肠道功能恢复，缩短住院时间，已经得到普遍应用［４９］。但是由于手术视野不佳和肠管扩张，难以对ＯＬＣＣ患者直接进行腹腔镜手术治疗。术前金属支架置入和经肛肠梗阻导管置入减压可有效降低由腹腔间隔室综合征所造成的严重潜在并发症的发生几率，降低腹腔镜结直肠癌手术相关并发症发生的风险，使得腹腔镜手术得以应用于恶性结直肠梗阻患者的治疗［１，５０－５４］。
支架放置后行腹腔镜手术，与结肠灌洗比较不增加并发症发生率，可加快患者肠道功能恢复，缩短手术时间和住院时间，且与支架置入后行开腹手术患者比较术后恢复快、患者住院时间短［５１，５５］。此外，Ｃｈｅｎ等［５６］先行腹腔镜结肠造口术，待梗阻症状缓解后再行造口还纳及肿瘤切除术治疗ＯＬＣＣ取得较好效果。另外，手助腹腔镜也可应用于ＯＬＣＣ的治疗。Ｍｕｋａｉ等［４７，５７］报道先行结肠临时造口术，随后行造口还纳并行手助腹腔镜切除肿瘤的二期手术方法对ＯＬＣＣ治疗具有一定的临床应用价值。
２．４ 其他
ＯＬＣＣ治疗也有新的研究报道，杨建国等［５８］对６２例ＯＬＣＣ患者采用浆肌瓣隧道式肠吻合术行Ⅰ期切除吻合，术后患者无腹腔感染、吻合口瘘、近期死亡发生。
3小结
ＯＬＣＣ的治疗目前尚无统一意见［５９］。但学者们倾向于通过金属支架扩张或放置经肛肠梗阻导管解除梗阻后限期行腹腔镜根治性手术。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０４-１９）
（本文：赵蕾）
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