17开腹并发症预防和管理

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强调?腹部开口的优点并不存在争议，但腹部内脏暴露于外部环境会给自身带来可怕的并发症。?开腹可能是一把双刃剑：预防仍然是治疗腹部开放性并发症的最佳方法。?开放性腹部并发症可分为医学和外科手术。?由外科医生，麻醉师和ICU组成的多学科团队-必须参加人员，营养师，心理学家和具有开放式腹部管理专业知识的专业护士。?应尽一切可能尽快闭合腹部：开腹腹部第一周内的主要筋膜闭合似乎是降低并发症发生率的最佳方法。17.1简介在急诊剖腹术后腹部开放可能对患者生存有益的想法可以追溯到二十世纪的第一年，当时Pringle最初描述了开放腹部（OA）一词，并且在年Ogilvie提供了临时的第一个描述。用于OA管理的腹部闭合系统。不幸的是，这些技术与巨大的感染和出血并发症有关，并且直到20世纪90年代才开始常规使用，当时重症监护医学和抗生素治疗的巨大进步为所谓的损伤控制手术（DCS）的发展奠定了基础。事实上，年Stone等人。描述了在主要凝血病的情况下使用缩短的剖腹术，并且在年Rotondo等人。借用美国陆军的大坝年龄控制这一术语来描述缩短的剖腹术是阻止低温，凝血功能障碍和酸中毒致死三联征的唯一方法。此外，对创伤和腹腔室综合征（ACS）的病理生理学的日益理解使得开腹（OA）成为损伤控制手术（DCS）的基石步骤。如今OA在创伤患者中的优势并不存在争议，但腹部脏器暴露于外部环境会给自身造成很大的负担，例如营养不良和饥饿，因为大量的液体和蛋白质损失，筋膜回缩和随后腹部域丢失，并发展为巨大的腹疝。最令人恐惧和破坏性的并发症是肠气肿瘘的形成，其与显著的发病率和死亡率相关，并且具有极具挑战性的重症监护和营养管理问题。EAF需要多学科管理，尽管OA管理不断取得进展，但EAF的死亡率现在仍高达40％。由于所有这些原因，外科医生必须意识到OA可能是一把双刃剑：预防仍然是治疗腹部开放性并发症的最佳方法。17.2腹部开放：定义，适应症和暂时性腹部闭合术语开腹（OA）意味着在剖腹术后不关闭腹部筋膜并且通过临时腹部闭合（TAC）技术暂时关闭腹部。目前公认的OA适应症是：作为创伤的DCS的一部分，腹腔内高压或腹腔室综合征（ACS）对药物治疗无反应，急性肠系膜缺血需要第二次观察，并且不可能安全地关闭腹部，因为大量内脏水肿和腹膜后肿胀或因腹壁损失（外伤或坏死性筋膜炎）。进一步的迹象是感染胰腺坏死和腹部败血症，即使这些环境中的OA仍然是一个争论的问题，缺乏比较或随机研究。TAC的作用至关重要，一些OA并发症直接取决于TAC方法;从理论上讲，理想的TAC技术是：-像屏障一样，完全隔离腹部内容与外层大气-腹部内脏不会造成创伤，并可防止粘连的形成-允许腹部液体收集和量化-使用方便快捷，便于进入腹腔进行进一步的重新探索-轻松实现护理操作-防止筋膜回缩并保护筋膜，以便最终进行初次闭合-具有成本效益在过去的三十年中，用于OA管理的外科技术已经发生了巨大的变化，目前使用负压伤口治疗（NPWT）是最好的管理选择，特别是在脓毒性腹部开放的情况下，并且可以与不同种类相关联。筋膜牵引系统。17.3腹部开放性并发症OA并发症可以人为地分为医学和外科手术，其中医学并发症源于大量开放性腹部伤口的病理生理学，并且手术并发症源于进行到开放腹部的手术操作。医疗并发症包括：-脱水，电解质不平衡和酸碱干扰-营养不良和饥饿手术并发症包括：-流血的-肠腔内瘘管-冷冻腹部-由于筋膜回缩而失去腹部区域的巨大腹侧疝17.3.1脱水，电解质不平衡和酸碱扰动腹膜腔的存在导致大量的液体流失，包括直接分泌和增强蒸发。此外，腹部开放的患者通常是危重病人，其中生理状态的任何不平衡可能是有害的并且器官功能障碍的存在极为常见。在此设置中，必须限制并及时纠正任何液体流失。预防在腹部开放时代开始，波哥大袋和仅皮肤闭合是最常用的TAC;这些技术具有流体收集的主要缺点，因为它们不允许定量流体损失并且使大部分腹膜液汇集到OA中。防止脱水和电解质不平衡的最佳方法是利用负压TAC，其允许正确量化液体损失并完全隔离开腹，显著减少开放伤口的过度蒸发。管理提示更换液体应根据患者体液平衡进行精心平衡;在整个住院期间，体积状态监测必须一丝不苟;电解质和酸碱失衡应该准时纠正。17.3.2营养不良和饥饿自年Chapman等人以来，重症患者正确营养的重要性是众所周知的。他指出，营养不良是肠外瘘患者死亡的主要原因，死亡率大大降低，每日摄入量至少为千卡。患有OA的患者持续处于高分解代谢状态，这是由于腹部液体中氮的大量损失以及由于腹部开放性伤口中促炎细胞因子的分泌和由促进的炎性细胞因子的分泌而持续激活的全身炎症反应。最终持续的腹膜炎。与此同时，无尽的愈合过程消耗卡路里和蛋白质。这些特殊的因素组合解释了这一群患者典型的营养不良和饥饿的高风险;此外，在不幸的EAF形成事件中，流体和营养物质的损失以及促炎刺激物都会急剧增加。预防创建个性化营养计划至关重要，并且基于OA治疗开始时的正确营养评估和持续监测营养状况。目前可获得不同的经验营养估计（例如，Harris-Benedict方程），用于初步评估基础能量消耗;随后应根据单个患者的具体特征进行矫正。管理第一个关键步骤是建立安全有效的营养通道，可以是肠内或肠外。有效的全胃肠外营养（TPN）通常需要中心静脉通路，其携带多种并发症，感染性，血栓形成或与插入部位有关。只要有可能，肠内营养（EN）被认为是延长喂养的最佳方式，早期EN与TPN相比的益处是无可争辩的，包括保留肠粘膜屏障及其免疫功能和降低感染并发症的发生率，即使在OA和EAF患者中也会影响筋膜闭合率。EN访问应易于建立和维护，并应根据患者的特定特征进行调整;有多种不同的可能性，包括鼻胃管或鼻空肠管，空肠造口术和在EAF存在下的瘘管解剖。EN应该尽快开始，目的是操纵对损伤和感染的应激反应，以及改善患者的预后。此外，维生素和微量元素的补充是至关重要的，每增加OA中丢失的2升氮气，对维持正氮平衡是必要的，高输出电弧炉的患者需要1.5-2倍通常的卡路里。NPWT敷料的应用和随后促进腹膜液流出可以通过降低促炎介质的局部浓度来减缓分解代谢过程。17.3.3出血从理论上讲，在腹部开放产生负压可能会增加出血的风险。预防如果怀疑有活动性出血或凝血功能障碍，最佳负压应在理想的-mmHg下降至最后48h的更安全值75mmHg。17.3.4肠内瘘肠腔内瘘（EAF）是GI壁中的开口，其发生在开放腹部的环境中，在GI腔和外部大气之间形成连通。EAF具有独特的特征，即没有合适的瘘管和缺乏血管良好的周围组织，这使其自发闭合极不可能。另外，肠内容物直接溢出到开放的腹膜腔中导致连续的腹膜炎，伴随其有害作用。不同研究之间的EAF发病率差异很大，这种变异可能与EAF的多种可能病因和OA的不同适应症有关。人们认识到，脓毒性开放腹部比非脓毒性腹部更容易发生瘘管：在最近的系统评价中，Bruhin等人。确认了这一假设，发现化脓性OA的EAF率为12.1％，而非化脓性OA为3.1％。Atema等，在他们的荟萃分析中，非创伤患者报告的瘘管发生率为5.7％至17.2％，而腹部脓毒症患者的OA中EAF发生率可高达54.5％。EAF发展的危险因素仍然主要尚未确定，但对肠道的创伤性侮辱肯定起着关键作用;EAF的发生率随OA持续时间的增加而增加的证据间接证明了这一点，更有趣的是，EAF的发生与外科再次探查的次数直接相关。最近由Bradley等人进行的多中心前瞻性观察研究。证实了这些发现并证明大肠切除术，大容量复苏以及越来越多的再次探查是创伤患者EAF发展的预测因素。可导致瘘管形成的其他病症是吻合口漏，持续的肠缺血，远端肠梗阻以及肠可能引起EAF的筋膜粘连。预防治疗EAF的最佳方法是预防它。应确定已知涉及EAF开发和维护的不同因素-及时处理并尽可能防止;这些因素传统上列于助记符FRIENDS（F异物;R辐射;I感染或炎症性肠病;E上皮瘘管;N肿瘤;D远端梗阻;S短路2cm）中。鉴于肠袢的干燥和未被识别的微创伤似乎是导致瘘管形成的最重要原因，任何可能阻止它们的可能行为必须付诸实施：（1）内脏与所用装置之间的任何粗糙和/或直接接触临时腹部闭合必须避免或最小化;（2）不建议使用不可吸收的假体网，因为它们会侵蚀腹腔内脏，导致瘘管形成;（3）确保TAC完全闭塞，防止肠环暴露和干燥;（4）尽快关闭腹部;（5）仔细计划换药;（6）敷料更换应由具有OA管理专业知识的高级外科医生进行，并且可能每次都由同一团队进行（“同一团队概念”）;（7）如果排除筋膜闭合，早期分层皮肤移植物或尸体皮肤移植物在制粒内脏上可以帮助保护内脏。管理首字母缩略词SNAP（S-sepsis和皮肤护理，N-nutrition，A-anatomy，P-plan）浓缩了EAF管理的关键点。首先，在急性期，脓毒症控制和皮肤护理（和伤口护理）是强制性的，以阻止由肠内容物直接泄漏到腹膜腔引起的严重腹膜炎引起的患者的全身性紊乱。下一个关键步骤是EAF的分类，因为不同类型的EAF需要不同的方法。分类严格与EAF解剖结构的确定有关，关键目标是（1）确定瘘管的确切位置，以便正确量化液体和电解质的损失（了解GI的电解质成分）（2）确定剩余肠道的总长度和可用于吸收的肠道连续表面的最大长度。营养支持可能极具挑战性，主要原则与先前对OA患者所说的相似，其中EN可以增加EAF输出。尽管如此，EN的唯一禁忌症是可用肠道短于75厘米。因此，减少瘘管输出对于正确的流出物控制非常有帮助，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂，生长抑素及其类似物可用于减少腔内分泌物。然而，使用它们的谨慎倾向是可取的，因为它们还可以抑制胰岛素和胰高血糖素的分泌并减少内脏血流量。为了对EAF进行适当的外科手术管理，由一个多学科团队准备的精心设计的计划是必不可少的，该团队将外科医生，麻醉师，营养师，护士，伤口专家和造口专家聚集在一起。明显的最佳治疗选择，即近端肠转移，对于几个症状通常是不可行的，例如肠系膜收缩和水肿，“冷冻腹部”和腹壁组织丢失或收缩。到目前为止，文献中描述了无数不同的手术技术，并且它们都不适合每个患者或每种情况。假设，最好的EAF管理技术应该达到后续目标：（1）将瘘管与剩余的开放性伤口完全隔离，（2）尽可能在瘘管本身和内脏周围的虚弱处进行无创伤，（3）允许瘘管输出收集和量化，（4）快速和易于应用，（5）便宜，并由易于找到的材料制成。DiSaverio等，最近提出了一种临床算法和对文献的广泛回顾以及EAF的新分类，旨在促进和促进手术方法合理化以应对这种严重的并发症。该算法将最常用的技术重新应用到易于阅读的图表中，我们参考这些文章来完整描述瘘管转移的所有可用手术方案。如上所述，EAF独特的特征使其自发闭合极不可能，并且手术管理的主要目标是促进EAF成为慢性但控制良好的瘘管。因此，每个管理选择都是从急性期到慢性期的桥梁，当脓毒症和腹膜炎得到解决，患者康复，营养良好，生理平衡，适合瘘管移除和腹部的确切手术墙体重建。这种情况通常需要至少8-12个月;在这段时间内，内脏粘连应该足够松散，以便进行正确和安全的手术。17.3.5冷冻腹部称为冷冻腹部的病症是OA延长的结果，其特征是腹部内脏和肠袢与腹壁之间存在致密粘连;连续的肉芽组织覆盖在肠道上，将它们固定成不可分割的单一质量。这种情况构成了由世界腹部社会修订的Bjork的OA分类中的III级，其中实现了主要的筋膜闭合（复发率18.8％对8.5％）。Schmelzle等人。进行了一项回顾性研究，排除了前7天关闭OA的所有患者，发现原发性筋膜闭合率极低。由于这些原因，目前的趋势是在第一次住院期间尽早地延迟原发性筋膜闭合，即腹部筋膜的闭合。隔室综合症。在存在冰冻腹部的情况下，每次手术操作都被排除在外，必须非常注意换药以防止EAF的可怕形成，这在这种情况下相对频繁。OA与冰冻腹部的自然进化是形成巨大的腹疝。预防预防是关键，因为没有从冷冻腹部的情况回来。预防主要基于TAC方法的应用，该方法对比筋膜收缩（即NPWT有或没有筋膜牵引系统）并防止粘连形成，通过在结肠沟内双侧深入并完全将腹部与外部环境隔离。使用NPWT滴注似乎可以改善肠袢水分，防止粘连和改善腹部闭合率。应尽一切努力获得早期筋膜闭合，因为众所周知，OA治疗第一周后OA并发症的发生率急剧增加。管理一旦腹部变冷，唯一的管理可能性是促进暴露肠的肉芽，保护内脏免受机械创伤，并限制进一步粘连的形成。可吸收合成网或非粘附硅敷料与NPWT一起使用可促进内脏上的肉芽。一些动物模型表明，NPWT可能与EAF形成有关：这一争议现在已基本上是矛盾的，这些观察结果的临床影响尚不确定，但仍然倾向于谨慎并且在吸力中使用较低的压力是可取的。在造粒后，生物敷料（即，人脱细胞真皮基质，尸体分层厚度皮肤移植物或自体皮肤移植物）可以在暴露的肠上产生进一步的天然保护并加速上皮形成过程。对筋膜闭合的逐步和谨慎尝试可以为减少后续腹疝的幅度做出有价值的贡献。17.3.6巨大的腹疝传统上，获得OA后的腹部闭合，允许开放的伤口成粒，从而产生计划的腹侧疝。然而，这种方法与OA并发症的风险增加有关，并给患者带来了巨大的身体和心理压力。Zosa等人最近的一项研究。比较OA患者的长期结果与原发性筋膜闭合和计划的腹侧疝，并发现疝气组第一年的并发症发生率更高，并恢复到1年后的正常生活活动;更有趣的是，这些作者发现，与患者相比，计划的腹疝和手术延迟重建后疝复发率也增加预防在这种情况下，预防也至关重要。结果表明，筋膜回缩早在第3天就开始了;因此，选择一种可以减少OA开始时筋膜回缩的TAC非常重要。与其他TAC方法相比，NPWT证明了更好的主要筋膜闭合倾向，特别是如果与筋膜牵引系统相关;年对目前可用的TAC方法的结果进行的荟萃分析发现，总体加权筋膜闭合率为50.2％，系列报告的最高筋膜闭合率描述了与筋膜牵引系统相关的NPWT（闭合率73％）。最近的另一项荟萃分析发现，接受NPWT治疗的OA患者与未接受NPWT治疗的患者死亡率显著降低（死亡率为28.5％对41.4％）。很容易理解，早期实现安全的原发性筋膜闭合，并发症发生率越低。管理这些巨大的计划腹疝的管理极具挑战性，并且带来了不容忽视的发病率和死亡率的巨大负担。无论如何，只有在患者从最初的侮辱中完全康复后才能进行明确的手术治疗;它需要准确的计划和术前营养和身体患者准备。可能需要采用多种方式进行确定性手术，这超出了本章的意图;为了完整描述可用的手术方案，我们还会回到具体的文献中。结论虽然开腹是许多重症患者的救命手段，但它带来了一套全新的可怕并发症，如肠内瘘。预防是必要时使用OA的关键点：患者应由由外科医生，麻醉师和ICU参与人员，营养师，心理学家和具有特定专业知识的专业护士组成的多学科团队进行管理，该团队必须意识到OA相关的发病率。鉴于长期OA导致的发病率和死亡率无可争议地增加，应尽一切努力尽快关闭腹部。即使选择适当的腹部闭合时机非常难以做到并且在某些情况下可以排除安全的原发性闭合，OA的第一周内的主要筋膜闭合似乎是降低并发症发生率的最佳方法。

参考：openabdomena