文献综述中西医结合治疗继发性粘连性肠梗阻

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马涛医师

施吉飞，马涛.中西医结合治疗继发性粘连性肠梗阻研究进展[J].中国实用外科杂志,,39(12):-.

中西医结合治疗继发性粘连性肠梗阻研究进展

施吉飞，马涛

中国实用外科杂志,,39(12):-

作者单位：浙江大医院肝胆胰外科浙江省胰腺病重点实验室，浙江杭州

通信作者：马涛，E-mail：zjumatao

zju.edu.cn

粘连性肠梗阻（adhesivebowelobstruction，ABO）是由肠粘连或腹腔内粘连带导致肠内容物淤滞的一类疾病，包括原发性和继发性两类。原发性ABO多因发育异常所致的先天性腹膜粘连引起，较为少见；继发性ABO则常常由于外伤、手术、炎症和异物等外部刺激因素导致，其中腹部手术史为导致本病发生的最常见因素。据报道，接受大型腹部开放手术的病人中，79％～90%会发生术后肠粘连，其中2%～3%的病人会进一步发展为ABO［1］。盆腔及阑尾手术术后导致ABO的风险则更大［2］。本文聚焦于继发性ABO，系统探讨继发性ABO的发病机制及治疗策略，并重点阐述当前中西医结合疗法治疗ABO的进展，综述如下。1继发性ABO的发病机制与预防措施外科创伤导致腹腔内的炎性反应主要有两个机制：一方面减弱胃肠道活动，影响其收缩、运输功能；另一方面炎症刺激可导致组织进一步释放肿瘤坏死因子α（TNF-α），白介素（IL），转化生长因子β1（TGF-β1）等细胞因子，引起炎性渗出、促进纤维蛋白的产生、沉积和交联。正常情况下，腹膜内的间皮细胞可通过自身的生理反应溶解并清除沉淀的纤维蛋白；然而在炎症损伤情况下，间皮细胞释放的纤溶酶原激活物抑制剂1和2（PAI1和PAI2）导致纤维蛋白溶解活性降低。此时，大量无法被及时吸收的炎性渗出液聚集在腹腔内，渗出液中的纤维蛋白凝固并覆于创伤处、随后成纤维细胞增生形成纤维粘连、最终机化导致腹腔内形成广泛粘连［3］。

基于上述发病机制，临床上对于手术导致ABO的预防措施主要包括以下几个方面：（1）优先采用微创手术，如腹腔镜手术，相比于大型开放手术，其对腹膜损伤较小，引起的炎性反应较轻。（2）类固醇一类的抗炎药可干扰胶原蛋白的形成，因此，配合肝素、组织纤溶酶原激活剂、透明质酸钠及尿激酶等药物联合应用可以有效的预防纤维蛋白形成［4］。（3）术中使用可吸收的隔离膜，可减少创面与腹腔器官间的接触。（4）适当使用促进肠道蠕动的药物亦可防止术后早期粘连的形成。

2继发性ABO的治疗策略ABO的治疗方法分为非手术非手术治疗与手术治疗两种方法。多年以来，粘连性肠梗阻的治疗方案的选择给外科工作者们带来了一个两难的处境：一方面，尽管接受非手术治疗的病人的症状大多数能得以减轻，但是粘连区域未得以根除，可能会增加ABO复发的风险。另一方面，手术治疗虽然能够根除旧的病灶，却又有可能造成新的粘连。因此，非手术治疗方案的选择和手术治疗的指征显得尤为重要。ABO的典型临床表现是：“痛、胀、吐、闭”。4种症状均存在的病人相对容易确诊。但是，不完全梗阻的病人可能出现水样腹泻，极易被误诊为急性肠胃炎，另外，老年病人疼痛症状可能不明显。这些“陷阱”可能会干扰医务工作者的判断，造成病情的延误，应尤为警惕。同时，对ABO病人进行体格检查时，应重点观察可能出现绞窄或缺血的腹膜炎体征，及时行螺旋CT扫描检查不仅有助于明确ABO的诊断，而且在判断是否为绞窄性肠梗阻有约90％以上的准确率［5］。一旦确诊为绞窄性肠梗阻，应立即行手术治疗。除此之外，大多数病人都可以通过非手术治疗获得良好的疗效。

2.1中西医结合疗法继发性ABO非手术治疗方案的常规基本原则包括胃肠减压、防止感染、维持水电解质酸碱平衡以及营养支持治疗等，生长抑素可减轻炎症、增强肠道血液循环的激素；而皮质激素可缓解病人肠道渗出，减轻水肿症状。这两种药物是西医通过非手术治疗本病的常用药物。近年来，在这些治疗方案的基础之上，不少临床工作者采用中西医结合的非手术治疗方式，并获得了更佳的疗效，避免了由于西医非手术治疗方案过于单一而导致的肠穿孔、重症感染等并发症［6］，同时降低了治疗费用，减轻了病人负担，提高了粘连性肠梗阻病人非手术非手术治疗的有效率［7］。

我国中医学认为：“六腑以通为用，不通则痛”，ABO正是源于脉络瘀阻，气机壅滞所致，属于“关格”范畴。因此，行气导滞、通里攻下、活血化瘀是治疗本病的大体原则。出自我国汉医经典著作《伤寒论》的“大承气汤”是寒下峻剂的代表方，由生大黄、芒硝、厚朴、枳实组成。其不仅具有调节胃肠激素分泌、运动通便的功能作用，还能显著抑制炎症、抗感染、进而提高机体免疫力。因此，大承气汤常作为粘连性肠梗阻病人的中西医结合非手术治疗的核心药方。多年以来，不少临床工作者在此药方基础之上，联合各味功效各异的中药，制定出针对多种类型粘连性肠梗阻病人而言更加有效的方剂。早在年，魏忠等［8］行“保元行气汤”（成分：大黄、芒硝、厚朴、积实、黄芪、党参、当归、木香、川楝子各10g，附加延胡索15g）治疗了例急性肠梗阻病人（81例为术后肠梗阻），其便是以“大承气汤”为基础，辅以补气益血之黄芪、当归、党参，佐以理气之木香、川楝子。该方剂不仅可向单纯性肠梗阻病人施行口服用药，另外亦可对处于绞窄性肠梗阻早期阶段的病人施行留置胃管灌胃加保留灌肠治疗。最终，92例病人腹痛、呕吐症状消失，排便通畅，达到了临床治愈的效果，治愈率达76.7%。程建平［9］在大承气汤药方的基础之上，辅以桃仁、赤芍药、蒲公英、延胡索、槟榔组成“复方大承气汤复合制剂”。使用该方剂治疗的粘连性肠梗阻病人，症状缓解率较单纯西医及常规大承气汤治疗者高，达84.21%。朱延民等［10］讲究“对症治疗”，将40例肠梗阻病人（32例为术后ABO）按照症候分为3类：即脾胃虚寒者、阳明少阳合病者、阴虚者。随后在行“大承气汤”灌肠的基础之上，按照“辨证论治”的原则，分别对3种病人辅以“助阳散寒”之附子、干姜、细辛；“二阳同治，表里双解”之柴胡、黄芩、白芍；以及“润燥生津”之玄参、生地、麦门冬，最终有效率高达87.5%，显著高于单纯西医治疗的62.5%的有效率。宁辉等［11］按照“君臣佐使”的原则，在大承气汤药方基础上，自拟中药方“通肠汤”；其中，“一寒一热”的黄连与木香共为君药，“苦寒破瘀”的丹皮、丹参、大黄、芒硝共为臣药。接受治疗的60例粘连性肠梗阻病人中，54例病人的肠道功能得以改善，症状得以缓解，有效率达90%。白卫峰［12］在联合复方大承气汤行保留治疗40例粘连性肠梗阻的基础之上，对老年体虚者额外辅以具补气健脾之功效的黄芪和党参两药，最终达到85%的治愈率。

经络“内属于脏腑，外络于肢节”，粘连性肠梗阻病人“经络不通，气血运行受阻”，除内用中药方剂之外，结合针灸治疗进行经络的疏通亦不失为一个佳法。刘振宽等［13］针对30例粘连性肠梗阻病人，在鼻饲大承气汤的基础之上，行双侧足三里、双阴交针灸。最终26例病人症状消失，治愈率达86.6%。卢江昆等［14］则对50例粘连性肠梗阻病人主以针灸治疗，取腹部天枢、水道及中脘穴、小腿足三里和上巨虚。另添加莱菔子、桃仁、赤芍药组成的复方大承气汤每日行2次灌肠治疗，有效率高达98%。

术后早期ABO指的术后4周内发生的ABO，发病率约为10%，占ABO病人总数的20%，其多由于手术时间过长，肠管长时间暴露有关［15］。若得不到及时的治疗，将会发展为慢性ABO。近年来临床工作者对中西医结合治疗术后早期ABO上有着独特的见解。如李训海等［16］认为，源于王清任所著《医林改错》中的“血府逐瘀汤”（成分：红花、桃仁、当归、川芎、牛膝、生地、柴胡、赤芍、桔梗、枳壳、甘草）进行保留灌肠治疗能进一步改善由直肠癌术后导致的早期急性ABO病人的治疗效果，治愈率达95.83%。而李勇等［17］则开发了经验方“肠粘连缓解汤”（成分：厚朴、大黄、莱菔子、桃仁、木香、芒硝、赤芍、乌药、延胡索、番泻叶、红花），并将其与生长抑素联合灌胃治疗，使得术后急性ABO病人的症状缓解率达95.65%。陈习等［18］纳入了普外科术后发生早期ABO的例病人进行研究，在西药控制病人水电解质平衡以及内服复方大承气汤的基础上，对恶心呕吐、中寒邪、有热证、气虚的病人分别辅以降逆止吐的半夏和旋覆花、温热药附子和炮姜、具疏风解表和清热解毒功效的金银花与黄芩以及补气的党参，使治疗有效率达到96.7%。陆静［19］向大承气汤中添加炒白术、桃仁、黄芪、丹参、赤芍组成“基本中药方”，予以联合灌肠及灌胃治疗35例因“阑尾炎手术”导致的早期ABO病人，缩短了整体的排气排便恢复时间，其术后3~5d的胃肠减压量也显著减少，最终明显减少了住院天数。

以上多个研究均表明中西医结合治疗ABO效果显著，但目前尚缺乏大规模临床试验数据作为支撑。一项年发表的Cochrane系统评价［20］共纳入了5项前瞻性临床研究，结果表明，目前尚无充分的证据支持中医药在ABO治疗中的客观疗效和安全性，该文也同时指出，鉴于该领域大样本的随机对照研究严重不足，该结论有待商榷。因此，有必要进一步开展大样本、高质量的随机对照临床试验以进一步评价中医药对ABO的疗效。笔者亦认为，治疗的关键在于注重病人病情的多样性，实施“多元化”的治疗方案，不宜“千篇一律”。在以“通里攻下”为原则的基础上，应按照病人病情发展增减用药量、依据病人症候的差异辅以不同的佐药，亦或是在内用药汤之基础上按照病人疾病特点辅以针灸治疗，这样才能明显促进病人的治疗效果。

2.2手术治疗毫无疑问，发生肠管绞窄是ABO手术治疗的绝对指征。另外，对于非手术治疗无效的病人，手术治疗亦是其首选方法。值得一提的是，尽管相对非手术治疗而言，手术治疗总体上降低了复发率，但提高了病死率及术后患并发症的风险。Jeppesen等［21］发现，通过手术治疗ABO的病人，术后发生慢性肾病和阻塞性肺疾病的概率更大。同时，手术病死率与病人耐受能力、是否患糖尿病一类的代谢性疾病及围手术期是否输血三大指征有着明显的关联。一直以来，开放性手术一直是ABO的标准治疗方法，其术式经过了从传统粘连松解术、小肠排列术到胃肠内置管肠排列术、小肠内置管加外固定双排列术的发展，并发症逐渐减少、治疗效果亦愈发显著［22-24］。但近年来，腹腔镜手术作为一种微创手术，受到外科医师的青睐。腹腔镜手术的潜在好处包括减少新产生的广泛的粘连的可能性、更早地恢复胃肠蠕动、减轻术后疼痛以及缩短住院时间。一项Meta分析比较了腹腔镜和开放式手术对粘连性肠梗阻病人的治疗效果，发现腹腔镜下粘连松解术有效地降低了粘连性肠梗阻的复发率、院内病死率和手术感染的风险［25］。但是，对于粘连严重、肠管扩张明显的病人来说，腹腔镜手术会增加发生诸如肠破裂和迟发性肠穿孔等严重并发症的风险［26-27］。另外，对于在以前接受放射治疗的粘连性肠梗阻病人，腹腔镜手术的治疗效果不佳［28］。因此，外科医生应该详细评估粘连性肠梗阻病人的手术风险、明确手术指征，谨慎施行手术治疗。

3结语ABO作为一种常见术后并发症，可以通过优先采用微创手术、使用抗粘连药物、促进术后早期肠道蠕动等措施在一定程度上避免。随着近年来临床工作者对ABO的认识逐渐加深，新的治疗手段亦越来越丰富，大多数ABO可以通过非手术疗法治愈。相比单纯的西医治疗，多个研究发现中西医结合疗法能显著提升ABO的治愈率，但该观点仍需高等级临床试验证据的支持。值得一提的是，在行中西医结合疗法时，应充分考虑病人病情的多样性，采取个体化评估，选择最适合的综合治疗方案。对于需要手术治疗的病人来说，优先采用腹腔镜下粘连松解术能获得更佳的疗效，但应重视病情复杂的病人在手术过程中可能存在的风险。笔者认为，获得高等级临床证据为我国独创的中西医结合疗法发扬光大、走向世界的关键一环，建议广大中医师“西学东用”，将国际通用的临床试验理念带到中医学临床实践中，以期将中西医结合疗法推向标准化、国际化。

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