【非专业、胆小勿入】真会疼死的病：绞窄性

【非专业、胆小勿入】真会疼死的病：绞窄性

导读普外科值班不是很轻松的，医院，由于没有专门的急诊外科，就算有也只能处理简单的伤口缝合清创和某些不需要外科参与的轻伤病人，所以普外科值班医生值班的时候常常会被叫到急诊去会诊，急腹症可以说是最多的。

急腹症病因很多，有的可能单纯就是普通的肠痉挛、急性胃肠炎，重一点的有可能急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎，还有许多肠梗阻的病人。肠梗阻的病因很多，好多都是既往有腹部手术史，粘连性肠梗阻，这类阻塞基本大多可以经过守旧医治，就是禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持医治，注意电解质紊乱，大多可好转，不好转的少部份病人可以手术，行肠粘连松解，或肠管部份切除术，此类肠梗阻诊断上比较好诊断，由于前面说了外伤史、腹部手术史。而我们这里说的最严重的就是绞窄性肠梗阻，是最头痛的，最近比较出名的微博热门：

一个有点理想的辽宁电视台坐南航飞机时腹痛，医院没有确诊，最后8医院，但此时已产生肠坏死，终究切除80cm坏死肠管。

绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻字面上就可以理解此病，绞窄、绞窄，就像一根绳子扭了圈，结成了死结，这样供应肠道的血管就闭死了，绞窄的一段肠管就没有供血，终究会坏死。大家肯定看过很多，小孩子皮筋勒住指头终究指头坏死，道理是一样的。有的绞窄性肠梗阻只要几十厘米肠管坏死，有的乃至全部肠管都产生绞窄，还有一种肠系膜血管栓塞引发的肠梗阻，这类梗死的肠管多范围较广，由于是供应肠管血管的主干梗塞了。这类患者如果没有第一时间手术参与，基本死亡率很高，就是做了手术，常常由于坏死肠管过量不能不大部切除，有的患者仅仅能保存几十厘米的肠管，你要知道人的肠管可是好几米长的，一般少于1米的肠管，病人都会出现短肠综合征，肠道没法吸收足够营养，没有营养支持的话是活不下去的。

下面是几例典型的绞窄性肠梗阻，产生肠坏死，终究手术切除肠管的病例

岁老年女性以“血压升高10年”收心内科。1天前患者不明缘由突然出现腹部隐痛不适，伴饱胀感。无其他伴随症状。追问头晚进食冰冻玉米（已过保质期）。查血尿淀粉酶正常，按急性胃肠炎处理。第二天，患者腹痛加重，伴稀水便，请普外科会诊，行腹部立位平片提示数个气液平，斟酌肠梗阻，行腹部大血管检查未见明显异常，少许腹水。查体腹部无显著压痛点，无腹膜刺激症，斟酌肠梗阻，嘱禁食水，补液医治。第三天患者自觉症状无减缓。有少许排便，排气少。第四天，患者突发意识障碍，血压测不出，HRbpm，SpO2%%。排除心衰及心梗。再次查看病人，全腹软，触诊不配合，床边彩超提示腹水3.2cm。斟酌腹腔内病变而至的感染性休克。急诊手术探查。

病人腹腔打开一看，最担心的情况，绞窄性肠梗阻，缘由还是最严重的肠系膜上动脉栓塞。

同时患者心跳突降至40bpm左右，血氧下落，血压继续下降至测不出。麻醉师一边复苏抢救，我们已最快的速度剪除坏死的肠管。第一次切除了靠近回盲部的大约1m的黑色的肠管。以后继续探查再次切除了靠近Trize韧带1.5m的肠管。检查发现自Trize韧带以下大约15cm起肠管色泽极差，直至剩余的全小肠及回盲部，部份升结肠。符合肠系膜上动脉栓塞的坏死范围。

委曲保存了Trize韧带下45cm的小肠，与升结肠做了侧侧吻合。

术后第8天发现切口感染，合并肠瘘。最担心的并发症出现了，好在肠液没有漏向腹内，但是漏出液很多，开始24h漏出的大概-ml，需要每天大量补液，营养支持，防治电解质紊乱，约1个月瘘好转，每天漏的总量大概ml左右。2月后成功实行封堵，切口愈合。住了3个多月。花费是很高的。目前病人存活，合并短肠综合征，每一年入院输注全静脉营养大概次/年。

2做腹腔镜Miles的患者一个大约2年做的腹腔镜Miles（直肠癌根治术）患者，因今年反复发作“肠梗阻”，再次发作并不能减缓2天急诊转入普外科。收治后检查结肠造瘘口无排气排便，腹胀明显，腹部饱满未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

入院后安排常规的检查及医治。到下午上级医师打说这个病人可能需要手术。我问缘由，主任说血压下落，70/40，心律-bpm。这是休克的表现啊。转科后入量ml液体，尿量仅ml。这时候看到实验室检查结果，吸了一口冷气。白细胞23.6×10*9/L。

怎么办，立即安排急诊手术。发现大范围小肠坏死，比较荣幸的是坏死的范围为中间大部分的小肠。Trize韧带以下保存了1m的小肠，距离回盲部保存了约0.5m的小肠。行侧侧宽口的吻合。术后恢复顺利。住院天数24天。

3第三例这个看起来是非常严重？是的，严重程度跟你想象的一样。

这是小肠

这是盲肠和升结肠，注意图中的阑尾

碰到这种情况，老规矩，切切切…………。切完了，缝完了，看下图，世界终究一片清净了！！

4第四例这个病人相对来讲还是运气好一点。

患者男性，56岁，既往有肠破裂手术史，腹痛腹胀入院，守旧医治无效后剖腹探查。当时心率bmp，血压也低，打开腹腔发现小肠近90%紫黑色疑似坏死，肠系膜根部有严重肠粘黏连，本来跟家属沟通谈话已决定要切除坏死肠管，那患者以后生活质量也很差了。后来做了粘连松解，渐渐地发现肠管竟然恢复红润。运气还是不错，说明我们觉得探查手术还是很及时的，如果继续视察可能就危险了。

此类患者的重要问题就是更早的进行准确诊断，为良好的预后争取机会，但是常常由于诊断困难错过最好医治时间窗，

诊断的困难有以下几个方面：

患者症状描写与体征不符，常常患者表现很痛苦但是查体多表现腹部柔软没有明确包块和压痛部位。

患者多为老年，且描写和叙述多有含混不清。

一些急诊常规的检查手段常常难有特异性发现。

“所以绞窄性肠梗阻是我们普外科医生必须时刻警惕的，否则结果大多不好，由于：该类疾病一旦延误诊治后果严重，多数需切除大段坏死肠管，轻则短肠综合症，重则大量毒素吸收致使死亡；

具有肠梗阻的基本特征：腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，腹痛特别剧烈，乃至杜冷丁和解痉药均无效，一旦完全阻塞、血管堵死病情迅速恶化，多数合并迅速出现并严重的低血容量休克；也就是说内环境恶化快的病例，通常较重！

腹部查体见腹部膨隆明显，腹膜刺激体征明显，肠鸣音弱或根本听不见；最畏惧的是腹痛的症状体征不符的，腹部压痛、腹膜刺激征不明显或轻的特别需要注意！就如

一个有点理想的，症状和体征差别大，尤其是腹痛症状很重，查体腹部压痛体征轻时，通常提示病情复杂，这个时候需要高度注意，寻觅真正腹痛缘由！千万不要轻视！

患者多有血栓形成的高危因素存在，比如高血压、房颤、风心病、糖尿病等疾病；

行腹部平扫+增强ct可见肠管弥漫性扩大，无明显阻塞点（无由粗变细部位），肠壁水肿增厚，肠壁血运减少，肠系膜血管可见截断或充盈缺损，边沿肠系膜血管变细或不显影，腹腔可见积液，或多或少；

B超引导下穿刺抽取腹腔积液镜检可见大量脓细胞（此刻探查一般很少踏空）；

再次强调，医生心中有此病是杜绝此类误诊的重中之重：严重的腹痛合并腹胀且常规止痛药无效——腹肌紧张不明显+肠鸣音明显减弱或消失——内环境恶化快的病例，很快出现血压、心率变化（休克表现）-增强ct见肠管弥漫性扩大且肠壁增厚+肠系膜血管截断、充盈缺损或边沿血管乏血供——B超引导下腹穿抽取积液可见大量脓细胞——肠系膜上动脉造影可以明确诊断且可以参与溶栓（肠管未坏死情况下）。

剖腹探查手术需要注意：

一旦明确诊断或高度疑似在及时有效控制休克的条件下应争取尽早快速的手术探查，迅速的消除绞窄，切除坏死病灶是争取良好预后的最好手段，另外不可心慈手软，手术探查中且不可由于疑虑肠道坏死段太长而犹豫不决，术后短肠综合征那是只有患者活下来以后在斟酌的事！手术台上先保命再说！

另外，动脉栓塞致使的血管性肠病还好判断切除界限，而静脉栓子梗塞肠管常常变色比较不明显但是肠管水肿明显而给切除范围的判断带来困难，而有时候肠系膜上静脉注入美兰可以对切除范围的判断有很好的帮助。

绞窄性肠梗阻病情严重，发展快，还有死亡的可能，是普外科易产生纠纷的疾病。那末其实对普外医生来讲，最好的办法是保佑自己值班时不要碰到这类病人，但是常在河边走，哪有不湿鞋，所以，碰到难以决断的病人，能治就治，不能就及时转院。

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