每日医例肠梗阻导致消化道穿孔的真凶

感谢提供此病例的上海交通医院普外科主治医师吴祯乾

主诉、病史患者，女，43岁，因“突发上腹部刀割样剧痛2天”入院。病史：患者于2天前饱餐后出现中腹部腹痛，为阵发性绞痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，症状无缓解症状缓解情况。有面色苍白，无出冷汗，无放射痛，放射痛部位，有恶心，有呕吐（5次，ml/次，呕吐物为胃内容物），无腹泻，不伴肛门停止排气排便，蜷曲体位腹痛无改善。后急诊来我院就诊，血常规示WBC:14.2*10^9/L，N:91.9%，腹部X线可见膈下无游离气体。故当时予收入观察室病房保守治疗，第二天患者诉腹痛加剧，体温39.2，血压70/50mmHg，心律次每分。查体：腹壁紧张，有肌卫，中腹压痛反跳痛。患者意识较为淡漠。病情分析：患者目前考虑为感染休克症状，腹膜炎体征较为严重，复查CT示小肠梗阻表现，见疑似气体影。考虑肠梗阻后穿孔可能。患者既往有十二指肠溃疡穿孔手术史，半年前曾行乳腺癌根治术，目前乳腺癌术后化疗期，向患者家属充分交代患者目前病情，以及急诊手术的必要性以及相关风险，全量补液，纠正休克，开放深静脉通道，急诊行剖腹探查术。查体患者意识较为淡漠，体温39.2，血压70/50mmHg，心律35次/分。腹壁紧张，有肌卫，中腹压痛反跳痛。辅查血常规：白细胞9.5X10^9/L↑，红细胞4.08X10^12/L，血红蛋白g/L↓，血小板X10^9/L。肝肾功能：血清钾(干式)3.4mmol/L↓，血清钠(干式)mmol/L，血清氯(干式)mmol/L，总蛋白(干式)50g/L↓，白蛋白(干式)23g/L↓，谷丙转氨酶(干式)26U/L，谷草转氨酶(干式)16U/L，尿素(干式)3.0mmol/L，肌酐(干式)35μmol/L↓。放免DPC（同位素）检验报告：降钙素原3.ng/mL↑。腹部CT：小肠梗阻，绞窄性可能，并穿孔待排，请结合临床进一步检查。2.腹腔少量积液。诊断感染性休克、急性腹膜炎、消化道穿孔、肠梗阻、乳腺癌术后。治疗急诊行“剖腹探查+肠切肠吻术“，术中探查见：腹腔积液ml，粪汁样，腹腔广泛粘连，回肠约1米长粘连成团坏死伴多处穿孔，成团小肠系膜内直径约5厘米质中团块，切面呈洋葱样。结肠完好。术中予以切除坏死肠段，行小肠端端吻合。关闭系膜。碘伏冲洗腹腔。于盆底、右结肠旁沟放置引流，于左膈下放置负吸球引流。术中血压不稳，术后送ICU监护。因患者术前存在感染性休克，术后血气提示代碱，予补液、精氨酸纠正酸碱平衡紊乱。低白蛋白血症，予补充白蛋白。凝血功能明显异常，较前变化大，申请冰冻血浆ml输注，纠正凝血功能障碍。治疗期间患者术后出现发热，血常规提示中性粒细胞比例明显增高，术后舒普深已使用4天，考虑目前抗生素方案效果不佳，改用泰能1gq8h。经补液、抗炎等对症处理，后转回普通病房继续对症处理，现病情平稳，已出院。附术后病理报告：小肠　（部分小肠）：粘膜组织慢性活动性炎，伴糜烂，粘膜下水肿，血管增生，部分肌层萎缩，肌层内及浆膜面中性白细胞、淋巴细胞浸润，浆膜面纤维及肉芽组织增生。送检组织免疫酶标记结果：CK（-），EMA（-），CK19（-），PGM-1（+），SMA（+），CD31（血管+）。随访、讨论患者自述无明显不适，一般情况良好。本患者因病情复杂，既往有十二指肠溃疡穿孔手术史，半年前曾行乳腺癌根治术，目前乳腺癌术后化疗期，来院时CT未见明显穿孔证据，故暂时保守观察了，后来第二天突然病情加重，出现感染性休克表现，CT也发现疑似穿孔表现，故直接手术探查了，进腹后发现大量粪水，腹腔广泛粘连，回肠约1米长粘连成团坏死伴多处穿孔，成团小肠系膜内直径约5厘米质中团块，切面呈洋葱样，术中怀疑可能肿瘤病史复发或者间质瘤可能，但术后病理提示纤维及肉芽组织增生，反过来推测患者肠梗阻的原因和术后化疗导致腹腔内瘢痕形成并形成肠粘连，最后导致了梗阻穿孔，好在病理是良性疾病，所以需要仔细鉴别，如果术前行增强CT可能有帮助诊断，但是病情不允许。不知大家工作中碰到过类似的腹腔瘢痕形成病例，剖面真的很像肿瘤！热门评论1.明医生：患者病史较复杂，有过溃疡穿孔手术史、乳腺癌根治术史，现又处于术后化疗期，在疑似肠道穿孔的情况下，不管是考虑肿瘤还是瘢痕引起的，都要尽快手术先，避免感染性休克致死。2.彭医生：患者急性发病，术中病灶多发穿孔且形态疑似肿瘤，完全切除为第一选择，所幸术后病理良性，但毕竟大面积回肠切除，需加强术后补液，补充营养，加强护理。3.黄医生：嗯，此病例确实挺好的，学习了，还没碰见这种，挺有借鉴意义的。4.姚医生：在乳腺癌药的选择上，如果条件允许，建议用生物靶向药物治疗，减少化疗的并发症，患者有感染性休克，术后需密切检测水电解质情况，避免出现酸中毒等加重病情。

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