恶性肠梗阻技术与情感的挑战
2018-3-14 来源：不详 浏览次数：次恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，一般情况差，症状重，生活质量差，手术可能性小，临床治疗非常困难。
1.恶性肠梗阻有哪些类型？
恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻、功能性肠梗阻和绞窄性肠梗阻三大类。
机械性肠梗阻是 恶性肠梗阻中最常见的一类病理类型，是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔肠系膜等引起肠腔狭窄所致。
功能性肠梗阻，又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变（尤多见于肺癌患者）、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。
绞窄性肠梗阻指梗阻伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻，一旦发现应该早期手术。
2.恶性肠梗阻的临床表现有哪些？
大多发病缓慢，病程较长，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。
初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。
后期，病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。症状与肠梗阻部位及程度相关。
3.恶性肠梗阻的治疗措施有哪些？
1）手术治疗
一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。
有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的一个问题。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。
如果选择手术治疗，应严格把握适应症，对于粘连引起的机械性梗阻、局限肿瘤造成的单一部位梗阻以及对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）手术适合，他们接受手术治疗比没有手术治疗的中位生存期延长，且当考虑手术时，从上次抗癌治疗到诊断 恶性肠梗阻的间隔可以作为预后因素。
有研究表明姑息性手术治疗恶性肠梗阻可以提高患者的生活质量。而且应当在进行姑息性手术决定的同时要考虑到患者的预后，生存愿望以及改善症状的可能性。结肠切除术（SCE）是治疗急性恶性左侧大肠梗阻的最佳紧急手术方法，结肠造口术（STEC）是一种用于急性恶性大肠梗阻（特别是在高风险患者中）的简单，有效的技术。由于手术时间较短，手术部位感染（SSI）发生率较低，生活质量更好，腹腔镜造口是 恶性肠梗阻患者姑息治疗的有利选择。腹腔镜手术的手术质量优于开放手术，造口后的生活质量（QOL）优于手术前。用于恶性肠梗阻患者的X线引导胃造口术（PFG）可以以可接受的轻微并发症的风险进行。结合胃造口术插管，可以在大多数患者中消除鼻插管。
2）介入治疗
介入治疗包括X线引导经皮胃造瘘引流（PFG）、金属支架植入术和经鼻\造瘘口肠梗阻导管插入术。PFG可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。
目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。
近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的方法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。用于急性恶性结肠阻塞的X线引导支架置入作为紧急手术的替代品正在获得广泛接受。
使用结肠支架可以避免不适合于紧急手术的患者的手术，并且可以为适于进一步干预的那些患者提供足够的时间用于术前准备，咨询和分期。研究报道SEMS安置可以治疗阻塞性左侧结肠癌。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。
经鼻/造瘘口肠梗阻导管插入吸引肠内容物和减压作用优于普通的鼻胃减压管。有研究表明鼻肠减压管在腹腔转移性肿瘤出现肠梗阻时有减压、引流、辅助诊断及肠内营养作用，综合治疗效果良好。依患者情况，治疗初应置鼻胃管吸引，情况若改善及时拔除以减少并发症，若症状加重可考虑置鼻肠减压管。
低位小肠梗阻综合征的非手术治疗中，减少梗阻上端肠管内液体和气体的积聚，改善肠管的水肿和局部血运是治疗的关键。
因此，有效的肠管减压及减轻水肿在非手术治疗中显得尤为重要。值得一提的是，复方泛影葡胺不仅作为动态造影剂观察梗阻部位以及肠管蠕动情况，还将肠管组织间液吸入肠腔、刺激小肠蠕动、增加梗阻段压力梯度、减轻肠壁水肿、改善局部血液循环，而使肠内容物易通过梗阻段，有效缓解小肠梗阻。
3）药物治疗
止痛药
根据WHO的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。
镇吐药物、促进胃肠道动力的药物
如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。
其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。
生长抑素类似物
国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的 恶性肠梗阻患者，推荐使用长效奥曲肽。
抗胆碱类药物
抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。
糖皮质激素
皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6~16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。
恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者，如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻（ 恶性肠梗阻）患者，目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。随着介入技术的发展，非血管介入治疗在缓解患者梗阻症状、恢复经口进食甚至好转出院方面，都显示出令人满意的效果，给这部分患者带来福祉。
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