肠梗阻病例分析

肠梗阻病例分析，周老师手机QQ 　　（一）按梗阻发生的原因分类1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻：分麻痹性与痉挛性两类。3.血运性肠梗阻 　　（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻 　　（三）按梗阻部位分类1.高位小肠（空肠）梗阻2.低位小肠（回肠）梗阻3.结肠梗阻 　　（四）按梗阻程度分类1.完全性肠梗阻2.不完全性肠梗阻临床表现

共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，即痛、吐、胀、闭。 　　（一）症状1.腹痛 　　机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。 　　麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。2.呕吐 　　高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。 　　低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。 　　结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。3.腹胀 　　高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。 　　低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。4.排气排便停止 　　完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。 　　（二）体征1.全身情况 　　单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，细弱等。绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。2.腹部查体 　　视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。 　　触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。 　　叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。 　　听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。 　　（三）辅助检查1.化验检查可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。2.X线检查立位或侧卧位腹平片可见气胀肠袢和液平面。

诊断

1.是否存在肠梗阻？2.机械性？麻痹性？3.单纯性？绞窄性？4.高位？低位？5.完全性？不完全性？6.什么原因引起？

机械性与麻痹性鉴别

机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

腹痛

阵发性绞痛，或持续性剧烈腹痛

持续性胀痛或不适

腹胀

高位肠梗阻时腹胀可不明显

腹胀显著

肠鸣音

亢进，有气过水声或金属音

减弱或消失

X线

梗阻以上肠管扩张充气

大、小肠全部充气扩张

　　单纯性与绞窄性鉴别

单纯性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

发病

较缓慢以阵发性腹痛为主

发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛

腹胀

均匀全腹胀

不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀

肠鸣音

亢进，气过水声，金属音

早期亢进，晚期肠鸣音消失

压痛

轻、部位不固定

固定

腹膜刺激征

无

有压痛、反跳痛、肌紧张

一般情况

良好

有中毒症状如脉快、发热、白细胞及中性粒升高

休克

无

中毒性休克，进行性加重

腹腔穿刺

阴性

可见血性液体或炎性渗出液

血便

无

可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时可频频血便

X线

小肠袢扩张呈梯形排列

可见孤立、位置及形态不变的胀大肠袢，腹部局限性密度增加等

梗阻部位的鉴别

梗阻部位

症状

体征

X线所见

高位小肠

呕吐频繁、呕吐物主要为胃液、胆汁，腹胀、腹痛轻

腹胀较轻、偶见胃型，易脱水

上腹部有胀大的空肠袢，粘膜呈青鱼刺状

低位小肠

腹胀明显，呕吐发生较晚，吐出物为有臭味的黄色糊状物（肠液），腹痛重

有肠型及阵发性蠕动波，腹胀较明显

全部小肠胀气，梯状平面布满全腹

结肠

腹胀重，呕吐较晚，吐出粪便状物

腹胀重

部分结肠充气，可见结肠波

乙状结肠扭转

腹胀重，呕吐少，腹痛明显

下腹胀明显，可不对称

可见胀大的肠袢，起始于左下腹部，钡灌肠呈“杯状”

梗阻程度的判断

梗阻程度

症状

X线所见

不完全梗阻

可有少量排气，但排气后症状不缓解

结肠内可有气体

完全性梗阻

排气、排便停止，呕吐剧烈

结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢

梗阻原因

　　粘连性肠梗阻最为常见。嵌顿性或绞窄性腹外疝亦是常见的原因。2岁以内小儿多为肠套叠。老年人以肿瘤及粪块堵塞为常见原因。鉴别诊断

1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。

进一步检查

1.X线腹部平片。2.血尿常规及血气分析。

治疗原则

1.基础治疗 　　（1）胃肠减压 　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 　　（3）抗感染 　　（4）对症治疗2.手术治疗 　　解除梗阻，如肠管已坏死失活，应作肠切除术。

　　病例摘要： 　　女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。 　　患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约～ml，尿量每日约ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。 　　查体：T37℃，P次／分，R20次／分，BP／80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。 　　肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。 　　辅助检查：Hbg／L，WBC11.5×／L，K+3.Ommol／L，Na+mmol／L，Cl-mmol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。 　　分析步骤：1.初步诊断及诊断依据 　　初步诊断：急性肠梗阻（机械性单纯性低位小肠完全梗阻）， 　　低钾血症 　　诊断依据： 　　（1）中年女性，急性病程。 　　（2）腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气2天。腹痛为阵发性，呕吐物初为胃液及胆汁，后转为粪臭味。 　　（3）既往3年前曾作阑尾切除术。 　　（4）查体急性病容，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢。 　　（5）辅助检查WBC11.5×／L，K+3.Ommol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。2.鉴别诊断 　　（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。结合便常规、便培养多可明确。 　　（2）右输尿管结石：多表现为下腹部输尿管绞痛向会阴部放射，多伴血尿，一般无腹胀，无停止排气排便。 　　（3）消化道穿孔：多有溃疡病史，为突发上腹痛，迅速扩散至全腹，腹膜炎体征明显，X线可见膈下游离气体。3.进一步检查 　　（1）尿便常规 　　（2）腹部B超 　　（3）复查腹平片 　　（4）腹部CT 　　（5）血型、凝血，术前免疫。4.治疗原则 　　（1）禁食水、胃肠减压。 　　（2）补液维持血容量和水、电解质、酸碱平衡，适当补钾。 　　（3）抗感染。 　　（4）保守治疗无效则手术治疗。

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