当环环不在宫中

不是每个“环环”都那么“听话”。

作者：刘睿

来源：医学界妇产科频道

说到避孕方式，没有绝对让您满意的：戴套影响感觉，吃药每天都要，安全期也不安全，上个环也不能一劳永逸——绝经后还要取环，取环倒没啥，关键是有些环在子宫里比较“调皮”，喜欢到处“乱跑”，环“逃离”了子宫可不是什么好事儿，今天就和大家聊聊有关异位节育器那些事儿（PS：此“环环”非彼“嬛嬛”）。

中国约70%妇女选用宫内节育器作为避孕方法，占世界上环避孕总人数的80%。宫内节育器异位是指节育器部分、全部嵌入子宫肌层或异位于子宫外，造成取器困难或失败。节育器部分嵌顿肌层为部分异位，完全嵌顿肌层为完全异位。节育器位于子宫以外进入盆腔、腹腔内为子宫外异位，异位于子宫外是放置节育器最严重的并发症之一，严重时将危及生命。节育器部分或全部异位于子宫肌壁间、盆腔、腹腔、膀胱、肠管或腹膜外较常见，还有异位在卵巢、胃内等少见“场所”。

宫内节育器异位的5大表现

1.无不适：常缺乏特异症状，不压迫或损伤周围脏器时很难被发现；

2.下腹痛：一般表现为放置宫内节育器术中即出现明显下腹痛，提示术中子宫损伤；

3.性交痛：T型宫内节育器下移伴纵轴部分嵌入子宫颈管时可出现性交痛；

4.慢性表现：长期反复难以缓解的月经过多及持续时间长、腹痛；

5.周围脏器损伤表现：异位于腹腔时，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，引起相应的症状和体征，如膀胱刺激征、肛门坠胀感、大便次数增多和大便时疼痛，异位的节育器中15%可异位于肠道和膀胱内，尤其是肠道并发症有肠梗阻、肠穿孔、肠梗死、肠狭窄和肠疹，腹痛、发热、间断腹泻三联征结合宫内节育器异位的病史需警惕肠道损伤可能，长期异位于膀胱时还可导致膀胱结石形成。

节育环从膀胱取出后可见一侧表面形成结石

节育器异位5大危险因素

1、高龄

随着患者年龄增长，女性体内性激素水平发生变化进而引起子宫肌组织的顺应性及宫腔形态、大小等多方面的改变，尤其是围绝经期的妇女，这种变化更为明显，宫内节育器不能适应这种变化，从而发生异位。

2、带环时间久

环时间越长，节育器的金属受的腐蚀的时间越长，节育器的变形等原因导致发生异位的可能增加。

3、节育器种类

有些节育器的异位嵌顿率明显高于金属“O”型、“T”型及弓型节育器。主要是由于在放置时推送过度损伤子宫壁。由于环的支架纤细，弹张力柔弱，两臂端的铜粒相对粗硬，对子宫肌层长期刺激，使子宫收缩引起的宫腔动态改变适应性差，长期断续的子宫收缩使铜粒刺破内膜和肌层到达浆膜层，穿出宫腔后自由“游荡”。

4、哺乳期上环

哺乳期子宫肌层相对薄而软，且局部前列腺素和婴儿吸吮诱导神经垂体分泌的催产素的刺激使子宫腔不断缩小，会导致节育器移位或部分嵌入肌层或异位于子宫外。

5、剖宫产史

由于子宫切口瘢痕处组织薄弱，或术后因子宫角度增大，过度前倾后屈，子宫肌壁薄，放置节育器时，术者对子宫位置了解不清，或操作不够轻巧，放置有困难，反复粗暴操作均可导致切开瘢痕部位穿孔，致使IUD游离至子宫外。

环环去哪儿了？——影像学检查各显神通！

1、B型超声检查

膀胱内节育器在盆腔超声示强回声团

优点：不受节育器制作材料限制，可检查节育器有无嵌顿在肌层，属于部分嵌顿还是全部嵌顿，嵌顿在子宫壁哪一部位，并能够显示子宫及附件情况，具有简便、价格低廉、准确性高、无创伤等优点。

不足：当节育器完全异位于子宫外时，超声显示子宫内无节育器。膀胱充盈欠佳、盆腹腔或内膜有钙化灶时，节育器在盆腹腔内成像受周围肠气干扰时，超声均容易误诊或显示不清。

2、X线检查

X线示节育器右上腹异位

优点：适用于金属及含金属材料的IUD。透视或摄片简单易行，显像清晰，可以清晰判断IUD是否断裂、变形或有残留环丝，常用于超声示宫内未见IUD，怀疑其异位与迷失于腹腔时及为排除IUD断裂、散开和取环后部分环丝残留的确诊或超声诊断困难时。当X线平片发现膀胱内发现巨大结石时，需考虑是否由IUD引起。

不足：不能显示软组织，所以难以明确IUD与子宫的关系，不能精确定位。

3、CT检查

CT示节育环异位于膀胱腔内

优点：能清晰显示子宫周围的其他软组织，亦不会与其他高密度影（如钙化灶）混淆。可多平面观察IUD的位置，形态，与宫壁、宫腔及浆膜面的关系，直观显示IUD嵌入子宫壁的部位、深度、长度及是否穿破浆膜层，同时还能清晰判断IUD是否断裂、残留。因CT较少受肠蠕动影响，同一层面能清楚显示包括膀胱、子宫、肠道等盆腹腔内脏器官解剖结构，所以CT对IUD宫外异位的诊断价值明显优于超声及X线平片检查。游离宫外的IUD，CT能明确显示异位游离IUD的位置，游离宫外的IUD容易被邻近组织包裹或表面形成肉芽组织，CT上显示异位IUD被中度强化韧带或形成的肉芽组织所包裹，病灶边缘可见腹腔筋膜增粗或少量渗出等炎性改变。泌尿系成像更能够显示破裂、异位的IUD对邻近输尿管的损伤。

不足：费用相对较高，产生辐射对人体可能有不良影响，只作为常规检查之外的一种可供选择的补充诊断方法。

4、宫腹腔镜

腹腔镜下异位节育器取出术

优点：宫腔镜检查能直视IUD在宫腔的情况，同时能够发现宫腔内的其他病变，IUD部分嵌顿于子宫肌壁时，能够精确定位；腹腔镜检查可在直视下观察盆腹腔情况、IUD异位部位，并确定子宫损伤部位及其周围脏器损伤程度；诊断与取出相结合，能够在探查的同时进行取出治疗，避免多次检查对人体可能产生的不良影响。

不足：宫腔镜单独使用难以发现完全嵌入子宫壁和异位于子宫外的节育器；腹腔镜单独使用无法诊断节育器宫内部分嵌顿；相对其他常规诊断检查，宫腹腔镜费用相对较高，且为侵入性操作，其中宫腔镜有致子宫损伤、穿孔的可能；不作为常规检查措施，仅适于常规诊断困难时作为一项补充手段，在诊断的同时取出异位的节育器。

环环异位的处理

原则：年WHO推荐，所有明确诊断的异位节育器均需手术取出。主要依据是异位节育器可能造成盆腔粘连，从而导致慢性疼痛、肠梗阻、不孕等不良反应。

方案：

1）宫腔镜：适用于异位节育器位于子宫壁内侧且未穿透子宫浆膜层者的患者；

2）腹腔镜：适用于节育器游离于子宫外且异位位置明确、与周围组织粘连较轻者；

3）经阴道穹隆切开术：适用于节育器游离于子宫外且异位位置较低，位置相对清楚，与周围组织粘连程度轻者，尤其适用于经产妇，可在门诊进行；

4）开腹：适用于节育器游离于子宫外且与周围组织粘连严重，术中可能修补周围脏器。

5）其他：对于异位于膀胱、肠管、胃内的节育器可以分别采用膀胱镜、肠镜、胃镜取出。

环环异位的预防

1）放置宫内节育器手术操作应轻、稳。宫颈紧时应充分扩张宫颈后放置。

2）绝经期妇女及时取器。

3）哺乳期妇女置器后如继续哺乳，建议产后1年停止哺乳。

4）置器妇女月经过多时，不使用子宫收缩剂。

所以，我们在享受“环环”带给我们快乐同时也要考虑到它异位的可能及防治措施。“环环”在“宫中”，方可放心爱!

参考文献

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