多层螺旋CT小肠造影对克罗恩病活动度的评

本文原载于《中华医学杂志》年第25期

克罗恩病(Crohnsdisease,CD)是一种可累消化道各部位，以末端回肠和邻近结肠多见的慢性肉芽肿性疾病。正确评估克罗恩病的病情活动性对于选择治疗方案、检测疗效具有重要指导意义；临床上评估克罗恩病活动性的方法有临床活动度指数(CDAI或HBI)、C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)[1]。多层螺旋CT小肠造影(MSCTE)结合了多层螺旋CT和小肠钡餐造影的优点，通过口服大量对比剂充盈肠道，并联合静脉注射造影剂使肠道组织与周围组织的密度形成对比，能清楚显示肠壁及肠腔外表现，对评价克罗恩病活动性有一定价值[2]。本研究回顾性分析88例确诊克罗恩病患者的CT及临床资料，探讨MSCTE在评估克罗恩病活动性中的价值，并初步分析CRP及ESR与MSCTE表现的相关性。

一、对象与方法

1．患者：

收集年1月至年6月在浙医院经临床、内镜、病理学等方法证实并有完整MSCTE检查资料的克罗恩病患者88例。其中男48例、女40例。年龄16～83岁，平均年龄(36±14)岁。临床表现主要为腹痛、腹泻、黑便，食欲减退及消瘦等，少部分患者表现为腹部包块、肠梗阻症状。收集88例患者MSCTE检查前1周内的CRP及ESR指标结果，85例检测了CRP指标，77例检测了ESR指标。

2．CT扫描方法：

检查前准备：排除急性肠梗阻、山莨菪碱禁忌证。检查前患者禁食12h，检查前45min开始间断口服2.5%等渗甘露醇溶液，总量ml，分3次服完，每次间隔15min。检查前20min静注山莨菪碱(－2)20mg，抑制肠蠕动，扩张肠管。CT机采用16排螺旋CT(SiemensSomatomSensation)或64排螺旋CT(GELightspeedVCT)。扫描范围自膈顶部至耻骨联合下缘。扫描参数：kV，使用自动管电流调制技术，管电流～mA。增强扫描使用双筒高压注射器，经肘前静脉注射非离子型对比剂(碘海醇，mgI/ml)，剂量90～ml，注射速度3.0～5.0ml/s。注射对比剂后25～30s行动脉期扫描，60～70s行静脉期扫描。

3．活动期及缓解期临床诊断标准与分组：

临床活动度评分采用Harvey－Bradshaw指数(HBI)算法[3]，依据患者一般情况、腹痛、腹泻、腹部包块、伴随症状进行评分，≤4分为缓解期，5～8分为中度活动期，9分为重度活动期。本研究分组方法：≤4分归入缓解期组，≥5分归入活动期组。

4．图像分析：

两位高年资放射科医师在不知道疾病活动度的情况下观察病变累及部位、肠壁强化方式(分层样强化、均匀强化)、肠系膜血管改变(梳征)、肠外淋巴结及肠管外并发症(肠管周围蜂窝织炎、瘘管、肠周脓肿、肠管狭窄)，当判断结果出现分歧时，经商议达成一致意见后作出判断。此外，两位医师在0.mm静脉期图像上测量肠壁最大厚度及最大强化值，分别测量3次，最终结果取两位医师的平均值。在测量肠壁最大强化值时，当肠壁分层样强化时，以黏膜面强化值为准[4]。

5．统计学方法：

应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组间计量资料的比较采用t检验，构成比的比较采用χ2检验。CRP、ESR与MSCTE表现的相关性评价采用Spearman等级相关分析。P0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．活动期及缓解期克罗恩病MSCTE表现：

(1)病变累及部位：88例中单独累及小肠者34例(38.6%)，同时累及小肠及结直肠者43例(48.9%)，单独累及结直肠者2例(2.3%)，9例累及上消化道(10.2%)；88例中，67例(76.1%)可见末端回肠受累，79例(89.8%)病变表现为多节段性(图1)。(2)肠壁表现、肠外表现及并发症：依据HBI算法分组，88例患者中缓解期组27例，活动期组61例。缓解期组肠壁均匀强化(图1，图2，图3)的发生率高于活动期组，差异有统计学意义(P0.01)。活动期组及缓解期组肠周脓肿的发生率差异无统计学意义(P0.05)(图3，图4)。活动组和缓解期组均可见到肠壁不同程度增厚及强化(图2，图4)，活动期组肠壁厚度及强化值高于缓解期组，差异有统计学意义(P0.01)。此外，活动期组肠壁分层样强化(图4，图5A)、瘘管(图5A，图5B)、梳征(图5C)、肠管周围蜂窝织炎(图6A)、系膜区淋巴结肿大(图6B)、肠管狭窄(图6B)的发生率要高于缓解期组，差异有统计学意义(P0.05)(表1，表2)。

2．CRP、ESR与MSCTE影像学表现的关系：

经Spearman等级相关分析CRP与肠壁厚度、肠壁强化值、肠系膜血管改变、淋巴结增大、肠周蜂窝织炎、肠瘘有相关性(P0.05)；而ESR与肠壁强化值、肠系膜血管改变、淋巴结增大、肠周蜂窝织炎有相关性(P0.05)(表3)。

三、讨论

克罗恩病是一种透壁性的炎性病变，早期表现为黏膜或黏膜下层水肿，黏膜面溃疡形成，进而病变累及肠壁全层，导致肠壁纤维化、肠壁增厚。在肠腔充盈良好的情况下，当小肠肠壁厚度达3mm及以上时即可确诊为异常[5]。在克罗恩病患者中，肠壁增厚非常常见，Choi等[6]发现克罗恩病中95%的患者可见肠壁增厚。本研究中88例患者均可见肠壁增厚，活动期组肠壁厚度高于缓解期组，差异有统计学意义(P0.01)，提示肠壁增厚程度可以反映疾病活动性。

克罗恩病活动期一般伴有肠壁的明显强化，Bodily等[7]认为定量测定肠壁强化程度与克罗恩病内镜结果和组织学结果高度相关，当肠壁强化值HU，可以判断克罗恩病为活动期表现。本研究中61例活动期病例肠壁最大强化值均值为(±16)HU，27例缓解期病例肠壁最大强化值均值为(93±17)HU，组间差异有统计学意义，可见肠壁强化值可以反映克罗恩病的活动性，与上述报道一致。克罗恩病活动期病变肠壁充血水肿明显，多表现为分层样强化，即显著的黏膜层强化和黏膜下层水肿不强化，呈靶征，当病变累及浆膜层时伴有浆膜层的强化，呈双环征；缓解期病变肠壁炎性细胞浸润减少，纤维组织增生，形成肠壁纤维化，多表现为均匀强化[6]。本研究54例(88.5%)活动期病例表现为分层强化，19例(70.4%)缓解期病例表现为均匀强化，结果与文献报道一致。

CT小肠造影冠状位图像可清楚显示肠系膜动静脉走行，当肠系膜血管增粗、增多、密集时称为梳征，其机制为各种病变引起肠系膜静脉狭窄、阻塞，静脉回流障碍，供血小动脉扩张、充血。梳征可见于多种炎性或缺血性肠病，在克罗恩病中出现梳征提示病变处于活动期[8]。本研究中，梳征亦多见于活动期病例。克罗恩病常可见系膜区淋巴结肿大，尤其多见于病变肠管引流区淋巴结，短径多为5～10mm，很少超过10mm。本研究以短径5mm为标准，可见5例(18.5%)缓解期及43例(70.5%)活动期病例系膜区淋巴结肿大，差异有统计学意义，提示肠系膜淋巴结肿大是克罗恩病活动期的重要表现。

克罗恩病最常见的并发症有肠管周围蜂窝织炎、瘘管、脓肿及肠腔狭窄。克罗恩病炎症活动期，容易穿透肠壁形成瘘管和肠管周围蜂窝织炎。瘘管表现为从肠管壁延伸至其他结构的管状强化影；蜂窝织炎表现为病变肠壁周围的脂肪密度增高，边缘模糊，呈轻中度强化。本研究中，肠周蜂窝织炎均见于活动期病例；16例(26.2%)活动期及1例(3.7%)缓解期病例可见瘘管，差异有统计学意义(P0.05)。治疗期或炎症慢性期，蜂窝织炎局限，易形成边界清楚、中重度强化的炎性肿块，伴有坏死则形成强化不均匀的脓肿。本研究中9例(14.8%)活动期及1例(3.7%)缓解期病例可见腹腔脓肿，差异无统计学意义，推测因病例数较少，统计学结果可能存在偏倚。

肠腔狭窄与肠壁增厚、纤维化有关，急性期主要由肠壁增厚水肿所致，慢性期则主要由于肠壁纤维化、瘢痕形成所致。本研究中10例(37%)缓解期及40例(65.6%)活动期病例可见肠管狭窄，差异有统计学意义，提示肠管狭窄以活动期多见。

CRP及ESR是反映克罗恩病炎性活动的重要指标[9]。Minordi等[10]发现CRP与MSCTE表现中的肠壁厚度、肠壁强化、肠道周围炎症、肠系膜血管改变有相关性；ESR与肠瘘有关。也有报道提出CRP与肠道周围炎症、梳征有相关性，而与肠壁本身影像学改变关系不大[11]。本研究发现CRP与肠壁厚度、肠壁强化值、肠系膜血管改变、淋巴结增大、蜂窝织炎、肠瘘均有相关性，而ESR与肠壁强化值、肠系膜血管改变、淋巴结增大、蜂窝织炎有相关性。本研究结果与以往文献报道不尽相同。主要原因推测如下：(1)样本量不同，(2)各种影像学征象的病例数存在偏倚，(3)采集CRP，ESR及MSCT的时间间隔不同，本研究收集CRP及ESR指标结果是在MSCTE检查前1周内，而部分研究是在检查前2周或检查前后1周内。可见CRP及ESR与MSCTE表现之间的相关性研究需制定统一标准并扩大样本量后进一步加以验证分析。

总之，MSCTE通过对克罗恩病肠壁表现及并发症的显示，可以客观地判断克罗恩病的活动性，对于克罗恩病临床治疗具有重要指导意义。

参考文献（略）

（收稿日期：-02-02）

（本文编辑：刘雪松）

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