从南航急救门看肠梗阻

前几日，一篇《生死间，一个记者有话想对你们说》在网上引起轩然大波，记者、航空公司、医护人员，一场撕X大战在网上持续了近一个月，而红十字会在这场硝烟中又一次光荣的躺枪了！

作者：刘世义

来源：医学界消化频道

在那位记者的文中，南航CZ和急救中心的工作人员互相推诿，令这位记者没有得到及时的治疗，最后接受紧急手术，取出长约0.8m坏死小肠，保得一命。

肠梗阻真的如记者所说的那样九死一生吗？

什么是肠梗阻？

肠梗阻（intestinalobstruction，ileus）系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。为常见急腹症，可因多种因素引起。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，最后可致毒血症、休克、死亡。及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。

肠梗阻有哪些症状？

急性肠梗阻有4个主要症状：

（1）腹痛：肠梗阻的病人大多有腹痛。为阵发性绞痛。空肠或上段回肠梗阻，每3~5分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻，每6~9分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调。有时可闻气过水声。麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切。每次绞痛可持续数秒到数分钟。如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。

（2）呕吐：梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐。呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物。高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁。中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”（feculentvomitting）是由于肠内容物的滞留、细菌的过度生长，分解肠内容物所致。

（3）腹胀：多发生在晚期，高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显。绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。

（4）排气与排便停止：肠梗阻病人，一般都停止由肛门排便与排气。但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液。结肠肿瘤、憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。

（5）全身症状：单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。

导致肠梗阻的病因有哪些？

（一）机械性梗阻最常见，约占90%以上。

1.肠壁病变：由先天性肠道狭窄、闭锁、肿瘤、炎症等引发。

2.肠管受压：由肠管扭转、肠粘连、嵌顿性疝等引起。

3.肠腔堵塞：如粪块、寄生虫虫卵、异物等。

（二）动力性肠梗阻较少见，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱所致，使肠蠕动减弱或消失，肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。

（三）血运性肠梗阻多由于肠系膜血管血栓形成或堵塞致使肠管血运障碍，失去蠕动力所致。

肠梗阻还可分为单纯性、绞窄性、高位、低位、完全和不完全性肠梗阻。

如何正确判断是否发生肠梗阻？

1.病人是否有肠梗阻

肠梗阻有腹部疼痛伴有呕吐，早期应与一些急腹症相鉴别。如胆道与泌尿系结石、卵巢囊肿、扭转等以腹部绞痛为主的疾病。此外也常需要与胃肠炎、食物过敏等相鉴别。确定腹痛是肠绞痛，除根据其疼痛性质外，最好是在疼痛发作时听诊腹部。若听到亢进的肠鸣音时，说明腹痛是由肠痉挛引起。此外X线检查可进一步做出诊断。正常人除胃泡及结肠中有气体之外，十二指肠壶腹部偶尔可见气泡，小肠部位无气体存在。肠梗阻的肠管扩张，同时其中充以液体与气体，在立位时可见阶梯形液面。液面一般在梗阻5——6h出现。因此对可疑病人，应重复进行腹部透视检查是可以确诊的。

2.是否为绞窄性肠梗阻

绞窄性肠梗阻有以下特点：

（1）发病比较急骤，腹部绞痛较剧烈，疼痛为持续性或持续腹痛伴有阵发性加剧。

（2）肠管的绞窄若发生在腹腔内，而非腹壁疝绞窄，多出现局部腹膜刺激征象，局部有压痛及肌紧张，腹部有时可触及包块。

（3）体温升高，白细胞明显升高（＞10×/L）。

（4）休克的表现，由于肠管绞窄，血液与血浆渗出，若绞窄肠襻较长则失血可以严重。此外肠绞窄后，肠管内细菌繁殖产生毒素，因此绞窄性肠梗阻病人早期出现休克。

（5）脱水与电解质紊乱比单纯性梗阻明显，代谢性酸碱紊乱也明显。

3.肠梗阻的部位

小肠梗阻部位的高低与治疗有密切关系。高位梗阻引起死亡的原因是体液的丢失，低位小肠梗阻时则为肠管膨胀引起的严重后果，结肠梗阻，如乙状结肠扭转。则不单是补液的问题，急迫要解决的是结肠梗阻的缓解。如何区别高位、低位小肠梗阻，主要是依靠临床主要症状。高位梗阻，呕吐是突出的症状，肠绞痛与腹胀均不明显。低位小肠梗阻时，则肠绞痛与腹胀为突出的表现，呕吐的次数较少。结肠梗阻，则以腹胀为突出，可无呕吐，绞痛也不严重。X线检查可以识别肠管黏膜的排列与结肠袋的形状，可以考虑梗阻部位。平卧时X线的腹部平片，细致的研究扩张的小肠可以看出梗阻的部位。在立位X线检查，若盲肠内有较大的液平面存在时，是大肠梗阻的特征。

4.肠梗阻的原因

肠梗阻以粘连、肿瘤、炎症及扭转为常见的原因。如以往有过手术史，则梗阻的原因以粘连为最可能。如有反复肠梗阻发作的病史，每次发作时又合并腹膜刺激症状与发热，则Crohn病的可能性最大。老年人的梗阻多由结肠肿瘤、乙状结肠扭转、粪便堵塞所致。有心血管病史者可能是肠系膜血管栓塞。两岁以下的幼儿则以肠套叠的可能性最大。

肠梗阻的急救

肠梗阻发生后，会导致机体出现一系列病理变化，由于大量呕吐，不能进食，导致血容量减少和血液浓缩。酸性代谢产物增加，引起代谢性酸中毒。肠内容物淤积、细菌繁殖产生大量毒素，机体吸收后引起全身中毒症状，很易导致休克。预后不良，需及早手术。

解除肠梗阻，纠正水电解质、酸碱平衡失调，防治感染是其总原则。

1.早期单纯性及不完全性肠梗阻，全身情况较好，症状轻，无明显腹膜刺激片，采用非手术治疗。①使患者静卧，安慰病人消除紧张情绪。②禁饮食。③镇痛镇静，皮*射阿托品0.5mg；或杜冷丁50~mg肌肉注射，必要时6小时后重复1次注射。④胃肠减压是治疗肠梗阻的关键，可以吸出肠内液体和气体，降低肠腔压力，一种用单腔胃管，一种用双腔m-a管，排除细菌和毒素。

2.无论哪种类型肠梗阻，医院抢治为上策，特别是在院外急救无效而病情继续恶化时，应当分秒必争医院。

预后

急性肠梗阻虽经治疗，仍有一定的病死率，近年来有所下降。除外晚期肿瘤引起梗阻死亡外，死亡率由2%降至零。死亡率高低取决于肠梗阻类型。近20年单纯性肠梗阻死亡率为0%~5%，绞窄性梗阻为4.5%~30%。另外病人的年龄也有影响，老年人合并症多，病死率也较高。手术是否及时，对病人的生命也有影响。绞窄性梗阻在发病36h内进行手术，其病死率为8%左右，若在发病36h以后进行手术，病死率为25%。所以早期诊断与及时手术是治疗绞窄性肠梗阻减少病死率的关键。

如文中所述，急性肠梗阻是一种发病迅速，可能迅速恶化，导致休克甚至死亡的急性病症，如果不能早期诊断与及时手术，患者很有可能会死亡，看来用九死一生来形容也不为过吧！

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