肠梗阻片子不会看这3个病例带你入门

作为普放基本功的肠梗阻诊断，每天让无数小白在片山中凌乱。

以下三个病例，带你走进迷茫，然后走出迷茫。

病例一

病史

男，67Y。腹痛多日，伴呕吐，进行性加重。

体位

卧位。

影像分析

shanyi

本例还是要考虑单纯性小肠梗阻。

主要征象为，小肠蛇头征、蛇颈、蛇体，在左中下腹区与髂骨重叠为蛇头，蛇头内上走行略变细的肠管为蛇颈，继续向上增宽的肠管状气体为蛇体。

本征象在仰卧、立位X线片均可出现，蛇头一般表现为靠近梗阻的一短段肠管扩张积气，梗阻部位见圆形或椭圆形（位置不同表现不同）气体影，因形状似蛇头而得名，是一种动力性X线表现，透视下有时甚至可见到“蛇体”的运动。

结果

单纯性小肠梗阻，如CT所示

病例二

病史

女，55岁，腹痛1天，伴呕吐。

体位

卧位。

影像分析

shanyi

这个病例卧位检查是对的，临床可能怀疑结石而要求摄仰卧位，本例基本可诊断为左输尿管结石。

诊断依据：L3-4椎间隙旁左方可见一与左输尿管走行一致的高密度影，边缘清晰，外形近似梭形，发病部位及病灶外形均符合输尿管结石。

输尿管结石的移动会造成肾绞痛，剧烈的疼痛也会伴有呕吐，这个临床症状肠梗阻也是有的，但输尿管结石疼痛特点为由患侧开始向同侧下腹部放射，下段输尿管结石会放射至会阴区、腹股沟区及大腿内侧。

结石、阑尾炎等剧烈疼痛也会造成肠管的蠕动加强，本例中下腹区的回肠肠管积气增多，应考虑输尿管结石疼痛造成的反射性肠管扩张积气。

结果

左侧输尿管结石，反射性肠郁张。

病例三

病史

女，28岁，剖宫产术后4天，腹胀1天。

体位

立位。

影像分析

shanyi

X线表现：中腹区有扩张积气的肠曲，右侧肠曲内有一长度约3.0厘米气液面，其液平面上方的气柱略高，局部肠管有一定张力，左侧中腹区见多发散在气液面影，局部肠管扩张不明显，其上方气柱低而扁，所见肠管均未见“鱼肋征”。

结合临床及X线特点，应首先考虑动力性回肠梗阻。

本例有特殊病史，剖宫产术后4天，临床症状仅有腹胀1天，由于回肠位置相对较低符合低位肠梗阻的概念，因此可以无呕吐症状，另外本例患者术前一定会做好肠腔准备，术后也会进食，所以本例患者大肠、小肠内均未见明显粪便影。

麻痹性肠梗阻仅是动力性肠梗阻的一种形式，X线表现也很典型，结肠及小肠呈均等积气扩张改变，也可有液平面存在，为肠麻痹后运动减弱造成的，多见于腹部手术后、急性腹膜炎、低血钾等病人；

另外一种动力性肠梗阻为痉挛性肠梗阻，由于肠道本身并无器质性病变而是由于暂时性肠管痉挛造成的，临床对症处理后很容易缓解，所以痉挛性肠梗阻影像科并不重视它，报告中往往建议复查或进一步检查等应付过去了.

本例为剖宫产刺激肠管不可避免，本人认为应该考虑痉挛性肠梗阻。

由于肠梗阻的原因、部位、时间等不同而会有不同的X线表现，一旦临床症状突发加重，要警惕绞窄性肠梗阻发生的可能性，有部分学者认为液平面最大长度较肠腔的最大直径至少长2厘米时称为小肠内长液平面征，一般多见于绞窄性小肠梗阻，本例临床症状不符合，其液平面也不足够长，目前不予以考虑。

结果

术后动力性肠梗阻，保守治疗后痊愈。

问答时间

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shanyi站友继续为大家解答~~

问题一

对于临床怀疑肠梗阻的病人，常规腹部X线检查应该考虑那些问题？

解答

检查时间：一般在梗阻后3~5小时为最佳检查时间，此时肠腔内气体和液体足够多，也最容易发现肠梗阻的X线征象，检查时间过早的话有梗阻也可能不出现X线征象；

检查体位：常规是站立位和仰卧位，但现实中很少有人摄仰卧位。

问题二

正常肠道的气体是如何分布的，小肠内有无气体，结肠呢？

解答

正常人正常情况下小肠内一般见不到气体（婴儿除外），肠管也不扩张，胃及结肠内一般都或多或上的有些气体。

问题三

产生液气平面的原因是什么，是否有液气平面就一定代表肠梗阻，没有液气平面就可以否定肠梗阻的诊断？

解答

梗阻以上的肠内容物（含气体、液体及粪便）通过受阻后发生淤积，肠管代偿性扩张，会造成肠壁吸收能力减弱，同时食物分解在增加，因此会造成肠管内气体、液体越积越多而加重肠管继续扩大。

早期改变一般不明显，于梗阻3~5小时最为显著，所以此时检查最容易查出肠梗阻的X线征象。

有液平面不一定就是肠梗阻，例如胃肠炎、灌肠后、服泻药、小儿肠功能紊乱等情况下就不是。

没有液平面不可以否定肠梗阻，梗阻发生后短期内没有足够多的气液面时X线可无阳性征象。

问题四

术后、灌肠后、肠道及其周围炎症是否会引起肠道气体及液体的异常分布，表现分别是怎样的？

解答

术后容易出现麻痹性肠梗阻，往往大、小肠普遍性扩张积气；

灌肠后肠道受到刺激容易出现肠道气体增多，但灌肠（清洁肠道）后短期内结肠气体明显，3~4小时后结肠气体会明显减少；

肠道及其周围炎症会造成局部肠管的蠕动功能增加，临近肠管会反射性肠郁张。

编辑

一颗桩

作者：雀儿

题图来源：Shutterstock

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