快速上手指南结直肠癌的诊疗
2017-12-13 来源：不详 浏览次数：次我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势，城市地区远高于农村，多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，特制定结直肠癌诊疗规范。
本文为您整理了最新版诊疗规范的精华部分。
诊疗流程
更详细的分期可以点此查看：一图读懂：结直肠癌I-III期的处理流程
诊断
1
病史、家族史
炎症性肠病（IBD）、大肠息肉病、大肠腺瘤、血吸虫病等疾病史以及遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等家族史。
2
体征
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
（1）排便习惯改变
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）
（3）腹痛或腹部不适
（4）腹部肿块
（5）肠梗阻相关症状
（6）贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
3
相关辅助检查
肛门直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规做。
CT：适用于明确病变侵犯肠壁的深度及向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。MRI：推荐作为直肠癌常规检查项目评估疾病分期及转移。
PET-CT：仅推荐III期以上肿瘤使用。
4
基因检测
确定为结直肠癌时，建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）及Ki-67的表达情况。
确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态，以指导进一步治疗。
分期
1
TNM分期
原发肿瘤（T）：Tx-原发肿瘤无法评价；T0-无原发肿瘤证据；Tis-原位癌，局限于上皮内或侵犯粘膜固有层；T1-侵犯粘膜下层；T2-侵犯固有肌层；T3-穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a-穿透腹膜脏层；T4b-直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
区域淋巴结（N）：Nx-无法评价；N0-无转移；N1-有1~3枚转移，N1a-有1枚转移，N1b-有2~3枚转移，N1c-浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumordeposit），无区域淋巴结转移；N2-有4枚以上转移，N2a-4~6枚转移，N2b-7枚及更多区域淋巴结转移。
远处转移（M）：M0-无；M1-有，M1a-局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），M1b-分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。
记不住？看这个1）胃癌TNM分期记不住怎么办？有了这张表就够了2）肺癌TNM分期记忆法
cTNM是临床分期，pTNM是病理分期。
前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期；前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。
2
解剖分期/预后
期别
T
N
M
Dukes
MAC
0
Tis
N0
M0
－
－
Ⅰ
T1
N0
M0
A
A
T2
N0
M0
A
B1
ⅡA
T3
N0
M0
B
B2
ⅡB
T4a
N0
M0
B
B2
ⅡC
T4b
N0
M0
B
B3
ⅢA
T1-2
N1/N1c
M0
C
C1
T1
N2a
M0
C
C1
ⅢB
T3-4a
N1/N1c
M0
C
C2
T2-3
N2a
M0
C
C1/C2
T1-2
N2b
M0
C
C1
ⅢC
T4a
N2a
M0
C
C2
T3-4a
N2b
M0
C
C2
T4b
N1-2
M0
C
C3
ⅣA
任何T
任何N
M1a
－
－
ⅣB
任何T
任何N
M1b
－
－
治疗
1
手术治疗
T1N0M0
建议局部切除，如果组织学特征不佳，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，以及直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤，推荐行结直肠切除术加区域淋巴结清扫。
早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：
（1）肿瘤大小＜3cm；
（2）切缘距离肿瘤＞3mm；
（3）活动，不固定；
（4）距肛缘8cm以内；
（5）仅适用于T1肿瘤；
（6）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；
（8）高-中分化；
（9）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
T2-4，N0-2，M0结肠癌首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。若无腹腔镜手术禁忌症可行腹腔镜治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。
2
新辅助治疗
推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌，化疗方案首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药，化疗时限2~3个月。
除结肠癌肝/肺转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。
3
辅助治疗
I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗，化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。
Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗，化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。
辅助治疗推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。
4
复发/难治性CRC
联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。
晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
监测随访
PET-CT不是常规推荐的检查项目。结直肠癌治疗后推荐规律随访：
病史和体检：每3~6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。
监测CEA、CA19-9：每3~6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次；有肝转移患者建议检测AFP，疑有卵巢转移患者建议检测CA。
腹/盆超声、胸片：每3~6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。
腹/盆CT或MRI：每年1次。
术后1年内行肠镜检查：如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。
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