大话肠梗阻肠瘘第一季第十七集小

小肠粘连的分离是腹盆部外科二次或多次手术都不可回避的操作。

一般来说初次手术后10天以内的小肠粘连都容易分离，而10天至三个月期间的分离则非常困难，三个月以上的粘连往往都又变得容易分离。到了1年以上的粘连多数会成为膜性粘连。

这里我们就以上三个阶段中第二个阶段也就是粘连最重时期的二次手术中小肠粘连的分离手感与技巧做一个分享。

我们将粘连的不同类型划分如下：

1、小肠与系膜（小肠或结肠系膜以及大网膜）的粘连

这种粘连是最容易分离的粘连，采用指法分离很少引起意外损伤。

2、小肠与小肠的粘连

多数情况下也是非常容易分离的，可以采用指掐法，也可以结合剪刀分离法。要有损伤一侧浆肌层的思想准备，尽可能只损伤浆膜层，而避免损伤肌层。万一不得已损伤肌层，尽可能缩小肌层的损伤面积（肌层损伤原则上都要修补）。

3、小肠与腹壁的粘连

可能疏松也可能致密。但往往比较容易处理，因为分离可以偏向腹壁一侧，如果粘连显著，可以将腹膜甚至是连同后鞘保留在小肠侧即可有效的避免小肠损伤。

4、小肠与切口的粘连

往往比较致密，需要将切口的部分组织保留于小肠侧。因为腹膜的缝线会加重粘连，且切口处瘢痕会更加明显，小肠与切口的粘连往往会重于与腹壁的粘连，但处理方法原则上与腹壁相同。

5、小肠与吻合口的粘连

多数情况下小肠与吻合口的粘连不能准确分离，原则上为避免吻合口瘘，除非必须，否则不建议分离。特殊情况下必须分离时，很可能要根据具体情况，取舍一侧。

6、小肠与后腹膜及盆腔粗糙面的粘连

此种多数是可以分离开的，并且解剖间隙相对准确。分离的手法应向腹壁侧用力，着力保护小肠全层，即使浆膜层也应刻意保护（保护浆膜层意味着准确的解剖间隙和小肠的完整性）。在输尿管、髂血管（尤其是静脉）等处应适当注意手法与力度。

7、小肠与结肠粘连

此种情况与小肠和小肠粘连类似。但由于结肠壁可能会更薄一些，需要更加小心的分离。

总之：肠粘连的分离需要注重原则（时机、类型等），也要注重手法。分离根据手术需要，适可而止，因为分离本身也会造成新的粘连。必要时为解除梗阻适当分离后采用短路的方法也很实用，避免勉强分离造成肠瘘。

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