从症状谈疾病之急腹症

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面对急腹症患者，如何开展诊疗活动？

病史采集

1、发病诱因：帮助医生了解病因。

外伤后突然发生剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂

剧烈运动后，突然出现腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石

既往有溃疡病史，突发腹部剧烈疼痛，应考虑溃疡病急性穿孔

暴饮暴食后出现中上腹部疼痛，应考虑急性胰腺炎、胆囊炎和胆石症

有蛔虫病史，尤其服用驱虫药后突发腹痛，应考虑胆道蛔虫病

2、起病方式：反应疾病的病理过程。

注：（+）=轻度；（++）=中度；（+++）=重度。

3、腹痛时间：包括起病、症状持续的时间和进展情况。

A：腹痛程度随时间的推移到达高峰，又自行减弱，如胃肠炎

B：腹痛随时间的推移呈发作-缓解交替进行，病因不同，发作-缓解时间窗不尽相同，如肠、肾绞痛数分钟发作一次，而胆绞痛则可能数天、数周、数月发作一次

C：腹痛呈进行性加重，如阑尾炎、憩室炎

D：突发剧烈疼痛，如动脉瘤破裂

4、腹痛部位：为寻找病因提供线索，并对病变具有定位意义。

某种刺激可能导致内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉痛，如左侧膈下脓肿使得膈肌受到刺激，疼痛有可能位于肩部，可能被误诊为缺血性心脏病。

疼痛部位的改变可能提示内脏性疼痛向躯体性疼痛进展的过程（如阑尾炎），或向腹膜弥漫的过程（如溃疡穿孔）。

5、腹痛强度

疼痛强度个体差异很大，且与疼痛发生时的环境、过去经历、个人素质和文化差异有关，却与病变的严重程度关系不大。临床医生不应过分强调疼痛描述的重要性。

6、腹痛性质

腹痛性质在一定程度上可反映病变的性质，如胆道蛔虫症为钻顶样疼痛、机械性小肠梗阻为间歇性伴有阵发性加重的疼痛。

不同性质的腹痛可为同一疾病的不同阶段，如阑尾炎内梗阻时表现为右下腹阵发性疼痛，继发细菌感染转化为持续性疼痛。

7、加重/缓解因素：可为诊断提供重要信息。

疼痛与体位变化、进食、排便、精神状态的关系非常重要。

患者常常自己寻找方法以减轻疼痛，如腹膜炎的患者根本无法活动，双腿蜷曲固定不动可使腹膜炎疼痛减轻，活动、咳嗽常使疼痛加剧；肾绞痛的患者则不停变换体位以寻找可能减轻疼痛的舒适体位；胰腺炎的疼痛以卧位为甚，前倾或坐位可减轻；胆道蛔虫者则以膝胸位使疼痛缓解。

饮食与疼痛程度同样相关，如脂肪食物和胆胰疾病有关；十二指肠溃疡的疼痛则常因进食而缓解；胃溃疡和慢性肠系膜缺血的患者可能进食后疼痛加重。

8、伴随症状

呕吐：应仔细了解呕吐出现的时间、呕吐物的量及性质。呕吐物如为隔夜宿食，多见于幽门梗阻或狭窄；粪性呕吐是低位肠梗阻的特征。

排气排便情况：①若腹胀明显，无气体或粪便排出，提示肠梗阻。但在发病初期也可有排便或排气；②盆腔脏器病变可使直肠受到刺激，使大便次数增多，如部分急性阑尾炎患者以腹泻为主诉就诊；③出血坏死性肠炎往往排出有特殊臭味的果酱样大便；④过敏性紫癜常排出暗红色或鲜红色大便，并伴有皮肤紫癜和关节痛；⑤老年人或有房颤病史的患者，腹痛后排出暗红色稀便，应考虑肠系膜动脉栓塞或血栓形成的可能。

发热：①腹痛初期如有发热并逐渐加重，提示腹腔内脏器官有炎性病变；②腹痛晚期的发热多为中毒症状，提示脏器坏死可能，如伴有黄疸和低血压则提示化脓性胆管炎等。

休克：可见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性胰腺炎和心肌梗死等，临床应高度重视。

泌尿系统相关：腹痛伴尿频、尿急、尿痛，并出现血尿等，应考虑泌尿系统感染或结石。

妇科疾病相关：①卵巢卵泡破裂出血约在两次经期期间，即在前次月经开始后12~14天；②黄体破裂在月经中期以后，即约下次月经前14日以内；③卵巢囊肿蒂扭转的患者可能有月经不正常的病史，如闭经、少量不规则阴道出血等。

9、既往史、家族史、个人史

既往史、家族史、个人史对于腹痛的鉴别诊断同样非常重要。

体格检查

1、全身查体：十分重要，可初步判断病情的轻重缓急，是否需要做紧急处理。

一般情况检查：首先检查患者的一般情况、神智、呼吸形式、体位、姿势、不适的程度、面部表情。

生命体征：仔细检查体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤巩膜有无黄染、结膜及口唇是否苍白，着重心肺等重要脏器的查体。

2、腹部查体：望、触、扣、听4个步骤进行检查。

望：腹型、瘢痕、疝、瘀斑、胃肠型、蠕动波

触：①触诊应从疼痛不明显的地方开始，逐渐转移至疼痛最明显的地方；②严重的弥漫性压痛并伴有腹肌强直提示弥漫性腹膜炎；③评价有无反跳痛和肌紧张；④不伴腹膜刺激征的轻压痛提示不需要进行外科治疗；⑤脏器肿大、肿瘤或炎症可能产生一个可触及的包块

叩：腹部胀气时叩诊为鼓音，无论其为空腔脏器内（如肠梗阻）或空腔脏器外（如胃肠道穿孔）的胀气

听：①肠梗阻和胃肠炎患者如出现肠蠕动过强，可通过听诊得知；②弥漫性腹膜炎常导致肠蠕动消失；③杂音可能提示血管狭窄

注：国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体。

3、外生殖器、直肠和盆腔检查

直肠和阴道检查为盆腔脏器的浅触诊提供了另外的通路。

所有腹痛的妇女均应排除妇产科疾病。

辅助检查

1、诊断性腹腔穿刺

诊断性腹腔穿刺对急腹症的诊断有很大的实用价值，尤其实质性脏器破裂出血、空腔脏器穿孔的阳性率高达84.4%~%。

适应证：腹部挫伤疑有内脏初血者；病情加重，伴有休克，疑为肠管绞窄坏死者；有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺炎时。

2、实验室检查、影像学检查、其他诊断方法

鉴别诊断讲者：郑吉敏

医院消化科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，硕士研究生学历；中华医学会河北分会消化专业胰腺学组委员，河北省中医学会感染学组委员，石家庄市医学会消化专业委员会委员。从事临床工作20余年，擅长消化系统常见病、多发病的诊断和治疗，对消化科常见危、急、重症的抢救有丰富的临床经验。主编及参编著作6部，发表论文26篇，获河北省卫生厅科技进步一等奖2项，二等奖、三等奖各1项；主要研究方向：慢性肝病的研究；胰腺疾病的实验室及临床研究。

编辑：兰叶

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