超级访问胃癌腹膜转移预防及规范化诊疗经验

导读

我国是胃癌发病大国，发病特点:一是发病越来越年轻；二是肿瘤更倾向于分化差的类型——Lauren分型(弥漫型、肠型及混合型)中的弥漫型或混合型

我们知道，弥漫型及混合型胃癌患者主要的临床特点是腹膜转移的发生率高，且临床治疗效果比较差。首次确诊的胃癌腹膜转移和术后复发的腹膜转移，共计约占胃癌患者总数的50%以上。

腹膜转移有两种方式：一种为腹水瘤细胞检测阳性但看不见结节，另一种为腹膜种植的结节。

主持人：白　莉教授医院肿瘤内科

嘉　宾：袁　瑛教授浙江大医院肿瘤内科

嘉　宾：朱晓东教授医院肿瘤内科

胃癌腹膜转移的临床特征及诊断难点

一般来说，临床中对胃癌患者的全面评估是必要的，腹部增强CT是最常见的方法，也是目前腹膜转移诊断中最重要的手段。当CT上有网膜饼或已能看到腹水征象，或网膜浑浊，或肿瘤标记物CA特别高，就要高度警惕腹膜转移了。此外，年轻女性也是腹膜转移的高危人群。

对于胃癌术后的患者，还要查看当时的病理报告，看是否为弥漫型，是否为粘膜腺癌或者印戒细胞癌；查看患者当时的T分期、N分期（T分期、N分期越高者发生腹膜转移的概率越大）；如果手术切除的网膜中有小的转移结节，则也属于术后腹膜复发转移的高危人群。总之，要将患者之前的治疗经过和现在的CT检查结合起来，综合所有因素判断。

另外，临床上有很多医生会采用PET-CT，其实它对腹膜转移的敏感性并不是非常理想，特别是对低代谢的腹膜转移不敏感，所以，PET-CT对胃癌腹膜转移的诊断只能有一定的提示作用，并不能作为一个常规手段。另外，如果将核磁作为诊断依据，DWI像时候，有可能腹膜会显示高信号。

术后短期内出现间断性肠梗阻等症状，是否为腹膜转移？

这要综合各个方面因素，参考血清肿瘤标记物情况、复查腹部增强CT，以确定是否为腹膜转移。另外，还应考虑是否为手术的粘连，如果是，经过对症治疗是可以缓解的。要有足够的观察时间，如果是肿瘤，肿瘤信号会越来越明显，如果是手术后造成的粘连，症状可能不会进行性的加重。

对胃癌腹膜转移确诊以后分期的认识

目前国际上有多种腹膜转移的分期方法，比较著名的是Lyon分类方法和休格贝克（PCI）分期方法，但这两个方法在临床操作中不是很方便。

年，日本胃癌协会发布了胃癌的分期方法，其中有腹膜转移的分期，将胃癌腹膜转移简单分成了：PX，腹膜转移不确定；P0，没有腹膜转移；P1，有腹膜转移。再结合腹腔灌注找脱落细胞的方法，腹腔灌洗液脱落细胞阳性为1，阴性为0，没做灌洗为CYX。结合这两种方法，能比较简单易行的将腹膜转移分层分期。

胃癌腹膜转移的预防应考虑哪些方面

通常情况下，弥漫型的、Borrmann分型III型和IV型的、影像学诊断淋巴结外形比较明显的以及术前CT判断是T3/T4淋巴结阳性的患者都是发生腹膜转移的高危患者。

对于腹膜转移的高危患者，应在术中及术后治疗上加以积极预防，一方面术中的无瘤观念和无瘤技术非常重要，另一方面术中的细节非常重要，探查顺序从无瘤处到有瘤处，避免肿瘤挤压等。此外，对于高危患者采用术中早期或术后腹腔灌注预防腹膜转移比较值得探索。

在术后辅助化疗方面，通常是推荐氟尿嘧啶类单药或联合铂类的术后辅助化疗。口服氟尿嘧啶类药物S-1的药理学特征是抑制腹腔DPD酶作用，使腹膜腔内氟尿嘧啶维持较高浓度。大型III期临床试验ACTS-GC结果证实：跟单纯手术相比，S-1辅助化疗使术后腹膜转移的发生率显著下降。

胃癌腹膜转移治疗方案的选择

在腹膜转移的药物治疗方面，静脉化疗效果好还是腹腔灌注化疗效果好？还是联合在一起效果好？哪些患者需要腹水引流？

对于腹膜转移患者，全身治疗是最主要的控制手段，局部腹水引流和腹腔灌注化疗等需要跟全身治疗很好的配合。

关于腹水的分级，临床中依据CT检查结果，以盆腔为界：盆腔范围以内的是少量腹水、盆腔以上的是中等量、布满整个腹腔的是大量腹水，一般临床上对大量腹水，特别是腹胀明显的患者主张进行腹腔引流，引流之后做腹腔灌注治疗。

在药物选择方面，要根据患者的临床症状、病理分期、分型分析、临床试验结果等方面来选择用药方案。S-1为小分子药物容易穿透腹膜，同时吉美嘧啶抑制DPD酶，可在腹腔内长时间维持5-Fu浓度，持续发挥抗肿瘤作用，对于腹水有明显治疗优势。年ASCO大会，日本学者报告的由多中心开展的PHOENIX-GCⅢ期临床研究，对比了腹腔灌注（IP）紫杉醇（PTX）联合S-1/PTX与标准系统化疗的疗效。结果发现，对于中等以上的腹水患者，IPPTX联合S-1/PTX治疗临床疗效更好，为临床应用腹腔灌注化疗提供了循证依据。

对腹膜转移并发症的临床处理经验

腹膜转移以后，最常见也最棘手的并发症是肠梗阻和癌性腹水，导致患者的生活治疗和预后都极差。针对并发症，目前分为对症治疗和抗肿瘤治疗两部分：对症治疗是以缓解症状为主的治疗，如腹水引流、利尿剂、低钠饮食、改善肠梗阻、维持营养状况等；抗肿瘤治疗是根据患者并发症的程度，经MDT讨论后，个体化地选择系统化疗、局部灌注治疗或最佳支持治疗。

总结

胃癌腹膜转移诊断和防治有着重要的临床意义，界定高危人群有助于早诊早治，腹腔镜检查±腹腔游离癌细胞检查是目前各大指南认可的胃癌腹膜转移诊断工具。目前胃癌腹膜转移仍然是一个临床难题，基于现有数据，我们看到充分重视术中无瘤观念及无瘤技术对于预防胃癌腹膜转移至关重要；在围手术期尽早给予热灌注和全身化疗是减少术后腹膜转移的关键。S-1辅助治疗以降低腹膜转移风险、改善生存。对于已经发生转移的患者，腹腔灌注联合全身化疗的新思路值得期待。根据腹膜转移的生物学特性，进一步探索针对腹膜转移的治疗策略，将是胃癌临床领域的重要发展方向之一。

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