重视老年人肠梗阻
2017-1-1 来源：不详 浏览次数：次李晓鸥，董满库，张宏文，李成林，崔彦，解放军医院，普通外科
1背景知识
当今社会已逐步进入老龄化，我国人口寿命不断增加，老年人的外科疾病也在不断增加，肠梗阻就是其中之一。所谓肠梗阻就是任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道即为肠梗阻，常有腹痛、腹胀、停止排气排便以及呕吐等临床症状。老年人的肠梗阻常因临床症状不明显，诊治延误，同时老年患者在生理上的衰退以及合并严重的基础疾病，病情进展较中青年患者迅速的多，也凶险的多，临床上有更高的死亡率。所以病患家属和医生都应重视老年人的肠梗阻，能够早发现、早就诊、早治疗。
2老年人肠梗阻的发病特点
据研究统计，老年人肠梗阻的原因主要有肠粘连、腹腔内恶性肿瘤、肠套叠、嵌钝疝、肠扭转等，而前两者是最常见的原因。随着人口老龄化的进展，科技的进步，老年人腹腔手术的开展越发普及，故术后肠粘连所致肠梗阻成为老人肠梗阻最常见的原因。随着年龄的增长，腹腔内恶性肿瘤特别是大肠癌的发生率逐步增高，故大肠癌也成为老年人肠梗阻的重要原因。在上述原因中，又以大肠癌对患者的生理和心理影响最大。
老年人为人口自然发展的后期，身体的各个器官、组织功能必然在不断走向衰退，各个生命器官或多或少存在功能储备的隐忧。高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症更成为老年人这一特殊群体的常见病、多发病。在这些基础疾病之上，再合并严重的肠梗阻疾病，必然给后者的诊治带来更大的复杂性和风险，导致误诊率高，手术并发症发生率、死亡率高。而且随着年龄的增长，老年人机体反应差，往往缺乏典型的主诉和体征。或者因长期存在的习惯性便秘，腹胀以及间断轻度腹痛和排气不畅等情况不予重视，而这些表现经常是肠梗阻的前驱症状。甚至部分高龄老人表述不清，导致肠梗阻晚发现、晚就诊，耽误诊治，甚至导致肠绞窄、坏死、穿孔等严重后果。所以作为老人的亲属应当对上述异常情况提高警惕，及时就医，在一定程度上实现“院前初诊”的效果。
3老年肠梗阻的治疗
以个体化为原则，根据不同病情恰当的选择内科保守治疗或外科手术处置，局部治疗与全身支持相结合。
(1)保守治疗：对于老年性的肠梗阻，在无明确的手术指证的情况下，应当以保守治疗为首要选择。在治疗期间要严密监测患者体征和全身情况的变化，判断病情的发展趋势，严格掌握保守治疗的时限以及及时转为手术治疗的指证和时机。保守治疗的措施主要包括：禁食水、持续有效的胃肠减压、抗生素的应用、纠正水电酸平衡的紊乱、营养支持以及解痉镇痛等对症措施。在这些治疗措施中有些会给患者带来一定痛苦，比如放置胃管会造成咽痛恶心，输注含钾的液体会因血管刺激而出现疼痛，频繁抽血化验造成老人疼痛不适甚至抵触等等。而此时作为患者家属应当配合医务人员做好说服和安慰老人的工作，使治疗能够顺利进行。
⑵手术治疗：对于老年肠梗阻的手术治疗涉及如下三个方面问题：一是手术指证，即是否需要手术治疗；二是手术时机的把握，即何时手术；三是术式的选择，即手术怎么做。
首先，关于是否需要手术治疗（手术指证）的问题。出现下列情况时往往需手术治疗：⑴嵌顿疝引起的肠梗阻；⑵老年性肠套叠；⑶肿瘤性肠梗阻；⑷粘连性肠梗阻保守治疗超过36小时无缓解且逐渐加重者；⑸老年性梗阻常起病隐匿、病因不明，但当中毒症状加重甚至有休克迹象时，应及时手术探查，明确病因、接触梗阻、挽救生命。
其次，如何把握手术时机的问题。如上所述，在有明确的手术指证的情况下均应今早手术。针对老年人有其特殊的情况，因为年老体衰，甚至已经是“百病缠身”，再雪上加霜的出现肠梗阻病症，往往是临床上常见的情况。此时医生手术时机的把握就显得尤为重要，却也往往更是一种两难的选择。既不能再草率的决定手术造成老人不能耐受手术和麻醉的创伤，使病情进一步恶化，甚至急转之下，与手术的初衷相悖，也不能因忌惮较差的基础体质而坐视明确的手术指证不顾，一味的坚持“保守下去”，而最终错失手术时机，导致患者的死亡。笔者认为，对于已有明确手术指证的老年人，手术时机的把握应当较择期手术更加积极，也就是说对于老年人常见的高血压、糖尿病、老慢支，甚至对于一些病例即便合并有不稳定型心绞痛、频发室早、心功能不全等较为严重的基础病症，都不应成为急诊抢救手术的禁忌。
第三，关于手术怎么做（术式的选择）的问题。手术方式必须是根据老年患者的全身状况和局部病情，选择个体化的手术方案。最理想的情况是既解决问题，又简单安全，尽量缩短麻醉手术时间，尽量减少手术副损伤，以利于术后的恢复。
⑴对于粘连性肠梗阻，入腹时尽量避开原切口，入腹后判断梗阻部位所在（结肠/小肠），探查肠袢及系膜的关系和扭转的方向。松解粘连带时提倡锐性分离，防止钝性剥离时损伤甚至撕破肠壁。对于粘连紧密无法分离的肠管团，如累及肠管不多可予以切除。充分减压肠管内积气积液，减少毒素的吸收。
⑵对于结肠癌性梗阻，左半结肠癌和右半结肠癌处理的原则是有差异的。对于右半结肠癌所致梗阻，如老人全身状况良好，预计可以耐受较长时间手术时，应争取做一期切除肠吻合，同时做淋巴结清扫。对于左半结肠癌梗阻时，选择一期切除肠吻合时要尤为谨慎，通常选择二期手术来处理。
⑶对于一般情况极差，无法耐受长时间、大创伤手术，且保守治疗无效者，可行单纯梗阻近端造瘘术，以最小的代价解除梗阻，挽救生命，争取延长患者的生存时间。
⑷对于采取一期肿瘤切除肠吻合者，所遵循的经典原则是“上要空、口要松、下要通”，我们认为还应当补充一句“血要足”，即吻合的肠段要有充足的血液供应。综上才能尽最大可能避免肠漏这一消化道吻合最严重并发症的发生。
总之，老年人肠梗阻的病理生理变化是一个连续、动态的过程，而且经常起初时症状不明显，而随着梗阻的持续不缓解，毒素的不断吸收，内环境紊乱的逐渐加剧，当突破一个临界值时，病情会急转直下，甚至短时间内即可造成患者的死亡。故而，在陪伴和照料老人生活的同时，还应当有意识的观察和询问老人的不适或其他异常情况，特别是长时间不排便、排气，伴有腹胀、腹痛，甚至出现呕吐时，就要警惕肠梗阻发生的可能，并及时就医。就诊后，配合医生的病史采集，完成体格检查和充分必要的辅助检查，在此基础之上才能够对老年人肠梗阻的病因、程度以及预后有一个准确的判断，进而选择正确的治疗方案、最佳的手术时机和恰当的手术方式。只有做到这些，才能更好的维护老年患者的健康。
（文章源自于网络，如有侵权，请联系小编删除！）
