叶滨宾影像检查在小儿消化系统的应用

影像检查在小儿消化系统的应用

叶滨宾：医院

近30年来，随着CT、磁共振成像(MRI)、数字X线的出现和超声设备在不断地改进和完善，检查技术和方法也在不断地创新，已从单一形态学诊断发展成为集形态、功能和代谢改变为一体的综合诊断体系，并在不同疾病的诊断中，发挥着各自的优势。然而，每种检查方法都有其适应范围、诊断价值和限度。

一、腹部X线平片

是常用的基本检查方法之一，适宜普查或在床边、术中应用。一般应用于胎粪性腹膜炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肛门闭锁等急腹症。还可以发现钙化性病变、骨折、脊柱畸形等。

二、胃肠钡餐（碘剂）造影

依然是临床上消化管检查的主要方法之一，可动态观察胃肠蠕动情况和钡剂排空情况。

三、钡剂（碘剂、空气）灌肠造影

主要有钡剂灌肠和气灌肠（主要是空气灌肠）两类，前者主要用于检查直肠、结肠病变，鉴别腹部及盆腔包块、便血、细小结肠和巨结肠的诊断

四、口服与静脉胆囊造影

五、腹部CT

CT检查其适应症范围相对较广，对急腹症（肠梗阻、阑尾炎）、腹部包块、血管性疾病、腹腔感染、腹部创伤等疾病诊断有帮助。

因为绝大多病灶在CT平扫时均呈等密度，与正常脏器或组织结构不易区分，常需经静脉注入对比剂进行增强扫描。增强扫描的适应症与成人相同，由于儿童对辐射非常敏感，是辐射损伤的高危人群，所以必须严格掌握适应症及采用适合儿童的低计量扫描，对甲状腺等敏感器官应做防护性遮盖。

六、腹部MRI

由于MRI检查无射线损伤、组织分辨率高，能较为准确地显示病变的某些组织学特征，有利于疾病的诊断，主要应用于：腹部脏器的先天畸形与肿瘤或肿瘤样病变、胆系、血管性病变、腹腔感染等疾病。肿瘤治疗后复查，其价值优于CT检查。

MRI水成像技术可用于腹部含液空腔脏器病变的诊断。磁共振胰胆管成像(MRCP)可清晰显示主胰管、胆囊和胆管，对于胆系的病变及胰管阻塞性病变有很高的敏感性。由于MRI检查时间长，急腹症和胃肠道疾病一般不选择MRI检查。

七、腹部超声检查

超声检查具有价格低廉、方便快捷、安全无辐射的优势，已成为小儿腹部疾病诊断不可缺少的检查方法。适用于腹部胃肠道以外的脏器，对于肝，胆、胰、脾疾病的检出较敏感，尤其是显示胆囊有独到之处。但是由于操作者的经验差异、检查切面的随意性等因素使得该项检查主观性较大，而且对于胰腺或腹膜后间隙疾病，因受胃肠道气体或椎体的回声影响，超声诊断价值有限。对于肿瘤瘤体巨大、范围广等疾病超声常作为其他检查方法的补充。

八、数字减影血管造影(DSA)

可以用于判断肿瘤良、恶性，显示肿瘤供血血管的同时采用介入的方法对肿瘤进行选择性化疗、栓塞等治疗，对狭窄的肾动脉进行扩张。

九、发射型计算机断层显像(ECT)

发射型计算机断层主要包括单光子发射型计算机断层()和正电子发射型计算机断层(PET)检查。SPECT检查通过检测核素在异位胃黏膜内浓聚，用于腹部美克尔憩室的诊断与寻找、消化道重复畸形的诊断、判断消化道出血的部位等。PET-CT能够清楚地显示病变的部位、大小、形状及代谢功能异常，广泛应用于器官的各种功能性疾病，以及各种类型的肿瘤。消化系统疾病检查方法的选择与评价

各种影像学检查技术有其各自的优点和不足，对消化经系统不同疾病的诊断价值各不相同。针对不同的疾病，制定科学合理的影像学检查方案，以获得最佳效价比。

一、急腹症

消化系统急诊选择检查的方法和顺序是：胸腹平片、超声检查、CT扫描、介入检查及治疗。

一般急腹症，胸腹联合平片是必不可少的常规检查，根据患者的不同病情，采取不同位置拍摄胸腹联合平片。常规检查不能确诊的急腹症病人，在严格选择适应证的基础上，可行造影检查。

对临床表现不典型和实验室检查缺乏特异性，X线检查又不能做出诊断的病例，超声波检查常能弥补以上器械检查之不足，缩小诊断范围，提供诊断线索。CT扫描，尤其是平扫加增强扫描，目前在临床应用越来越广泛，特别是对阑尾炎及穿孔、形成脓肿，腹膜炎，肠扭转，肠旋转不良，肠套叠等的早期诊断有价值；对急性胰腺炎包括急性坏死性胰腺炎，CT扫描是最好的检查手段。

二、消化道大出血

行紧急选择性血管造影时，出血部位的发现率可达70%以上，该项检查不受肠道积气的影响，可发现内镜所不能到达的出血部位。

CT扫描对胆道出血的诊断是一种有价值的检查方法，正常胆汁密度均匀，CT值0～20Hu，胆囊内出血时CT值可达62～91Hu，CT平扫可见胆汁呈均匀或不均匀之高密度。

超声波检查对急性上消化道出血有鉴别诊断的价值，若图像显示肝脏缩小，肝包膜凹凸不平，门静脉扩张，脾脏肿大、腹水，均提示肝硬化上消化道出血的可能性。

另外，消化道出血的患者，利用核素扫描检查由于出血部位出现核浓聚现象，常常能提示出血部位所在。

三、胆道疾病

胆道系统的检查方法较多，作用不一。目前，临床上常用的主要是非侵袭性的检查方法。

凡临床考虑为阻塞性黄疸的儿童，影像学检查方法和顺序为：超声、CT、MRI、造影检查。

超声检查是首选的方法。超声检查对肝外阻塞性黄疸的大部分病例可确定阻塞部位，且可有半数病例能准确地提出阻塞原因。但超声检查也有不足之处：对胆管内的微小病变不易显示，影像不直观，不能显示“胆管树”的全貌，对胰胆管合流部及胆总管下段的鼠尾狭窄显示不佳，对较大的囊肿或合并症有时不能定性。

十二指肠钡餐检查，主要显示十二指肠圈的轮廓，帮助显示胆总管囊肿压迫的间接征象，临床可作为定位和鉴别诊断时使用。

CT扫描，尤其是CT胆系造影，结合三维重组(SSD、Raysum、VR)，可明显显示“胆树”结构、胆总管下段的鼠尾狭窄，对诊断具有决定价值，因使用特定的对比剂（泛影葡胺），可以帮助定性诊断。部分还可显示胰胆管合流情况，更能全面观察囊肿的大小、范围、有否结石及周围结构情况，已成为肝胆病变的主要检查手段之一。

常规MR1检查并不优于B超和CT，但MR胰胆管造影(MRCP)技术可大大提高对胆道系统的显示率和病变的发现率，对“胆树”结构、胰管均显示良好。基本上作为常规手段，尤其对临床怀疑胆管扩张、阻塞、不适合侵袭方法检查的患儿，虚作为首选。MRCP也有不足之处，如空间分辨率有限，对轻度狭窄及微小结石不敏感，存在假阳性和假阴性。当有大量腹水或小网膜囊积液时，可掩盖肝外胆管或胰管。ERCP和PTC是临床应用较成熟的方法，对胰胆管病变的诊治作用肯定，但系有创检查，患儿往往不易接受，且受操作者的技术熟练程度影响，成功率有限，所以目前临床应用较少。

四、肝脏疾病

儿童肝脏疾病，可选用超声、CT及MRI检查。超声检查对于整体瘤体的观察、周围结构的表现不如CT及MRI检查直观、精细。对于钙化性病变，CT可作为首选。对于血管性疾病、肿瘤或肿瘤样病变，通过CT及MR血管成像可以了解肿瘤或肿瘤样病变的血供情况。对于肝脏移植，利用MRI可以帮助了解肝脏再生情况和血供情况。

五、消化管疾病

目前，对于消化管疾病，其检查方法主要还是常规X线方法：胸腹部X线平片、钡剂（碘剂）餐检查、钡剂灌肠和气灌肠（主要是空气灌肠）检查等等。其操作简单，适宜普查或在床边、术中应用，经济实用、无痛苦，无特殊禁忌症。对于消化管肿块或肿瘤，可以选用CT、MRI及超声检查。