小儿急腹症的诊断与治疗

定义：小儿科急腹症是最常见而且又是很严重的一组疾病。其临床表现的共同特征是：腹痛、呕吐、腹泻、便秘和便血，甚而出现休克，但这些症状并非急腹症所特有。

原因：由于小儿的生理特点，急腹症多发生在4~12岁的儿童，此阶段他们的组织和器官仍处于发育健全之中，各器官小而薄，血运容易受阻，大网膜薄而短，病变局限能力差，对细菌的抵抗力较成人低，因此小儿腹内脏器有炎症时，容易早期穿孔，很难局限，全身的病理变化发展快且严重，各种并发症比成人出现早。

相关疾病：1）嵌顿疝：常为突然发生，病史中除少数有剧烈咳嗽、腹泻诱因外，很难查出其他原因。临床上造成误诊的原因是忽视了腹股沟区肿物的检查。

2）肠套迭：是婴幼儿最常见的一种腹部急症。两岁以下小儿都可发生，尤其是四至十月的肥胖健康乳儿。男、女约为2-3:1。典型的临床表现：起病急，阵发性腹痛和多次呕吐（90%),稀薄带粘液性的酱色血便（80%)，腹部可扪及活动的腊肠样包块（70%)。根据临床四个主要症状，肠套迭的诊断并不困难，但在便血未出现前或病程进入晚期、腹胀严重，腹部包块无法摸清时，确诊肠套迭是困难的。对于一个健康，两岁以内的乳幼儿、临床有机械性肠梗阻的表现，早期可用直肠指检来发现尚未出现的血便。空气灌肠常用作最后确诊的方法。

3）肠痉挛：是婴幼儿急性腹痛中最常见的，以三月左右的乳儿多见，发作时表现为阵发性啼哭、拒食、脸部绯红、口唇发白，四肢卷屈，腹部因气胀而隆起，发作后暂时安静，但不久又复发，而且越发越重。由于发病急，持续时间也较久，易与机械性肠梗阻混淆。在安静状态下或给镇静药之后检查，腹部虽胀，但柔软无压痛、无包块、肠鸣亢进，但无高声调的连续金属音，直肠指检常有大量气体排出，随即腹胀稍减轻。腹部透视仅见全肠普遍胀气，不见液平。但需注意的是：乳幼儿经过多次肠痉挛发作后，可能发展为肠套迭，应严密观察，才能避免误疹。

4）小儿急性阑尾炎：占小儿外科急腹症的40%，好发于5一12岁，男多于女。一般自诉腹痛在脐周，但压痛在右下腹。由于小儿阑尾的位置不固定，阑尾壁薄，炎症局限能力差，所以压痛范围较广。80-90％有恶心、呕吐，腹泻等症状，在体征尚不明显时，有了上述胃肠道症状，就要警惕阑尾炎的可能。盲肠后位阑尾炎，由于后腹膜对炎症刺激不及前腹膜灵敏，所以只表现为轻度的深压痛，肌紧张不显著，易误诊。小儿阑尾蛔虫症也相当多见。直肠指检对阑尾炎的诊断和鉴别帮助较大。

5）胆管阻塞：突然发生的阵发性绞痛，且部位较固定而局限，数分钟后即消退，消退后如常人，间隔一定时间后又突然发作，若发作频繁，逐渐转为持续性疼痛，局部有深压痛或轻度肌紧张。由于胆道蛔虫多见，而且症状特殊，所以有人常把上腹部阵发性疼痛都诊断为胆道蛔虫。较大儿童由于暴食生冷食物，引起结肠肝曲或脾曲痉挛也很多见，一般表现为一侧季肋区阵发性疼痛，甚至能扪及痉挛的肠段，不要因此而误诊为胆道蛔虫。胆道蛔虫常见的并发症是胆道感染。

6）急性美克尔氏憩室炎：术前很难与急性阑尾炎鉴别，常在术时发现，但憩室的位置常近腹中部，压痛和肌紧张更靠近中线和脐下。行阑尾手术时，若发现阑尾正常应常规检查回肠末端cm处，回肠远端憩室常在距回盲瓣60cm左右。

7）肠系膜淋巴结炎：肠系膜淋巴结在回肠远端最丰富，当淋巴结因感染而发炎时，表现为右下腹痛及发热，颇似阑尾炎，肠系膜淋巴结炎可发生于任何年龄，以9~12岁最多见，常与上呼吸道撼染同时存在。一般来说，急性肠系膜淋巴结炎很少有呕吐，肌紧张轻微，也不进行性加重。体温初始升高明显，但迅速恢复正常，白细胞计数很少超过／MM3。

8）直肠脱垂：晚期肠套迭，其套入部可以通过全部结肠而脱出肛门。在这种情况下，易误诊为直肠脱垂。直肠脱垂时可清楚地看到肠粘膜一直延续到肛门周围皮肤，而肠套迭时，在肛门与脱出的肠管之间有一环形间隙，可以从此间隙将手指伸入直肠内。直肠脱垂无梗阻症状。除上述几种情况外，美克尔氏憩室，过敏性紫癜，结核性腹膜炎，肠系膜血管栓塞及肠内、外肿瘤等引起的出血或肠梗阻都可能与肠梗阻混淆，必须特别警惕。

9）便秘：小儿每日排便情况并不是每位家长都很注意。特别是对较大儿童。数日不排便或虽每日排便，但量很少，儿童粪便积存在结肠内，并产气。这些病儿可突然哭诉有阵发性腹痛、腹胀。腹部检查可见明显的肠型，扣及质硬的粪块，直肠指检时挖去干硬粪块或以盐水灌肠排出大量粪便后，腹痛、腹胀可解除。

10）蛔虫性肠梗阻：临床表现是阵发性脐周疼痛，伴呕吐或吐虫，中下腹可扪及位置变异的长圆形包块。发病前不少儿童有上感，发热、暴食，肠功能紊乱史或服驱虫药物史。x线腹部透视显示小肠、结肠均充气扩大，小肠内有少数短小液平，而其他机械性肠梗阻，小肠内液平较多，结肠内只有少量气体。腹部平片显示成团的虫体阴影。

11）黏连性肠梗阻：小儿黏连性肠梗阻可因先天性或后天性因素所致，先天性因素中最常见的是新生儿胎粪性腹膜炎，美克尔氏憩室，后天性因素主要是手术引起。黏连多发生在术后半年之内（75%)。由于小儿的腹部手术多在回、盲肠部位，故黏连以低位多见。对过去有手术史而发生机械性肠梗阻的患儿诊断并不困难，由先天性因素所致的粘连性肠梗阻，常在术中才能明确诊断。

12）绞窄性肠梗阻：常由肠扭转或一段肠拌钻入一狭窄环所致。临床表现除具有一般肠梗阻的表现外，还具有以下特点：暴饮暴食后剧烈运动而突然剧痛或在蛔虫性肠梗阻基础上，突然剧烈绞痛，腹部包块位置改变。阵发性脐周绞痛，并牵扯至后腰痛，频繁呕吐、早期出现严重中毒和休克，腹部可扪及压痛性包块。根据病史及临床特征，结合X线检查，诊断并不困难。

13）急性坏死性小肠炎：好发于学龄前期和学龄期儿童，男、女发病无差别，有季节性，表现为消化道炎症及全身中毒，多数起病急骤。该病腹痛为持续性伴阵发性加剧，常在脐周或偏左上，甚至全腹痛，进行性腹胀，频繁的呕吐或呕血、血便，次数不等，发热及全身中毒症状，腹部压痛常在左腹或上腹，甚至全腹压痛，肌紧及反跳痛。X线显示病变肠段呈僵直状，肠粘膜紊乱，肠间隙增宽。

14）急性胃肠炎：常有腹痛、腹泻及呕吐、全身发热。但全身中毒症状轻、血便不多，一般与饮食有关。

15）过敏性紫瘫：表现为急性腹痛及血便。但有反复出血和皮肤紫癜病史。一般无腹泻，中毒症状极少见，无坏死性肠炎的X线表现。

16）消化道溃疡：小儿少见。小儿溃疡继发出血多在婴幼儿时期，而7~11岁儿童，常表现穿孔和狭窄，穿孔后表现为剧烈的持续性疼痛，全上腹压痛、肌紧、并迅速向全腹弥散，腹式呼吸受限。

17）继发性腹膜炎：因腹腔脏器破裂或炎症穿孔所致。其原发病变部位较其他部位显著。空腔器官穿孔以阑尾炎、蛔虫性肠穿孔多见。绞窄性肠梗阻所致的腹膜炎亦不少见。肠穿孔发生在重危，衰竭病儿时，由于反应差，临床表现不显著，仅表现为进行性肠麻痹容易误诊。

18）原发性腹膜炎：好发于3~7岁女孩，常由血行、淋巴、生殖道等感染引起。典型的临床表现是：发病急，腹痛剧烈，频繁呕吐，高热，神志棋糊，澹语、腹胀、腹部压痛、肌紧、反跳痛、WBC在2万以上，原发性腹膜炎常用抗菌素治疗，但它与继发性腹膜炎不易鉴别，故常以手术探查较为安全，以免贻误治疗。

19）痢疾：肠套迭的腹痛、呕吐、便血应与早期痢疾鉴别。当菌痢在脓血便尚未出现前，临床上所见的肠绞痛或类似肠梗阻的症状。常被怀疑为阑尾炎或肠梗阻。当脓血便出现后，因为有腹痛，又常误诊为肠梗阻。空气灌肠可明确诊断，但应注意：部分患儿在菌痢的基础上并发肠套迭。

20）食物或药物中毒：小儿对饮食卫生习惯差，误食混有农药鼠药等食物的机会较多，铅、锑中毒也有可能。食物或药物中毒后，若先发生腹痛、呕吐、腹泻、甚而便血，由于家长常不知病儿误食毒物的病史，故常做急腹症处理。若同时发现有数个病儿发病，应怀疑为食物或药物中毒。一般中毒后很快出现脱水、休克及精神症状。根据病情急剧变化的特点，应及时进行中毒抢救，不要在诊断与鉴别上耽误时间。

21）肺炎：小儿右侧肺炎或胸膜炎时，常伴右下腹痛并压痛，易误诊急性阑尾炎。但小儿肺炎时常有呼吸增快，鼻冀煽动，口唇发绀，肺部可闻罗音等特点，不难鉴别，X线胸透可确诊。

22）伤寒：伤寒早期，小儿腹痛易误诊为急性阑尾炎，但伤寒开始时常伴有头痛，高热，全身情况不良，腹痛范围较宽，无肌紧，白细胞无明显升高，反而正常或降低；晚期伤寒穿孔易与阔尾穿孔腹膜炎棍淆。血液肥达氏试验，对明确诊断有帮助。

23）肝脓肿：小儿细菌性肝脓肿初期有寒颤、高热、右上腹持续性胀痛、肝肿大、局部压痛，甚至肝区可摸到包块，白细胞增高，X线检查可见腹肌抬高，运动受限，B超检查阳性率高。

24）胆总管囊肿：是胆总管先天性扩大畸形，当胆道有炎症或梗阻时出现疼痛，肝区可摸到包块同时伴发热，黄疽，钡餐检查可见十二指肠曲扩大变形、B超检查有助于明确诊断。

25）急性传染性肝炎：早期少数病侧可表现为剧烈腹痛，局部可有肌紧，类似急腹症，易误诊为胆道蛔虫症甚至急性阑尾炎，行驱虫疗法或手术，会加重对肝脏的损害。

26）脾损伤：轻微的暴力可致小儿脾脏破裂，临床特点是内出血和失血性休克。小儿原发性脾破裂的发病率较低，但应注意观察。

27）肝损伤：仅次于脾损伤，由于小儿的胸部没有成人那样坚实，因而肝脏较成人更易损伤，损伤部位常发生于肝右叶。肝损伤后其死亡率约为25~55%。肝损伤是小儿外伤中主要死亡原因，仅次于头部损伤。

诊断与鉴别诊断：

1）腹部炎症时注意的重点是：疼痛、压痛、肌紧张的部位和白细胞计数。腹痛的部位离脐部越远，则找到器质性病因的可能性越大，使儿童从熟睡中惊醒的疼痛常是有意义的，若有伴随症状，如苍白、冷汗、头痛、嗜睡、呕吐、便秘等均有助于诊断。腹部炎症在开始时，病变往往只局限于脏器的部分或腹腔的一部，但很快向全腹扩散，待出现全腹压痛、肌紧、腹胀时，此时再根据体征来诊断原发病灶，往往很困难。

2）小儿肠梗阻，约占小儿外科急腹症的1/2。按性质可分为机械性和功能性两类，按解剖可分为先天性畸形与后天性继发疾病，不同年龄阶段肠梗阻的发病原因不同：机械性肠梗阻在新生儿期以先天性畸形为主；在两岁以下的婴幼儿以嵌顿病和肠套迭最多见；在儿童期以蛔虫性肠梗阻和粘连性梗阻最多。

3）小儿腹部脏器损伤并较少见，当小儿经常外力打击后，应详细询问病史、严密观察病情变化、耐心仔细检查，逐一排除，避免误诊。小儿腹部闭合性损伤，在诊断和处理上与成人有所不同，其理由是小儿腹部创伤后容易发生休克和循环衰竭，小儿的器官结构小，伤后不易修复。小儿腹部钝性挫伤的早期临床判断比成人困难，因除腹部创伤外，常合并其它损伤而掩盖腹部体征，小儿恐惧和不安更增加临床判断的困难。普通诊断性腹腔穿刺对腹部创伤的病例，可以发现腹腔内出血和空腔脏器破裂。由于小儿大网膜发育较成人差，以及伤前接受腹部手术比成人少，因而腹内粘连少，腹部创伤后，采用诊断性腹腔灌洗法，其诊断价值比成人高。

诊疗计划：

1）询问病史——应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。

2）体格检查——腹部与全身详细的望、触、叩、听检查，有助于明确小儿腹道的原因、部位与可能发生的疾病。

3）化验检查——血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。

4）影像检查——疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查。胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。

5）治疗步骤——根据病因作相应处理，如肠痉挛给予解痉剂；胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。

南方医科大学附属佛山妇幼保健院外科，是国内唯一开设有胎儿外科、小儿外科、女性外科、泌尿男科等专业的综合性外科。在诊断治疗：小儿先天性畸形、女性盆底及下尿路疾病、妊娠合并外科疾病、肛直肠疾病、甲状腺疾病、性发育异常与生育功能障碍等方面有特长。（刘国庆供稿）