严重烧伤患者的营养治疗研究进展
2016-12-7 来源：不详 浏览次数：次近30年来，虽然烧伤的治疗和护理已经取得了长足进步，病死率和后遗症发生率大大降低，但对于烧伤总面积超过30%TBSA伴或不伴吸入性损伤的严重烧伤患者的救治，仍是一个难题。此类烧伤患者常伴有长达数月的代谢亢进或分解代谢异常，以及强烈的氧化应激反应和炎症反应等。因此，营养治疗是烧伤复苏初期必不可少的一步。本文对营养治疗的相关问题进行了综述，旨在对临床工作起到一定的参考作用。
1 营养治疗的必要性
营养治疗是指通过消化道以内或以外的各种途径及方式，为患者提供全面、充足的机体所需各种营养物质，以达到预防或改善营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复。根据营养输注途径分为肠内营养和肠外营养。针对凡是可能由于营养因素造成不良预后的患者，应结合临床，制订相应营养治疗方案。欧洲肠外肠内营养学会年发表的营养风险筛查(NRS)法是目前临床判断患者是否需要营养治疗的简便方法。
由于烧伤存在疾病突发的特殊性，按NRS评估，多数患者伤前并无明显营养风险。但烧伤病程中高代谢的特点，不得不让临床医师重新思考，如何有效确立烧伤严重程度与营养风险间的相关性，建立一套独有的烧伤营养风险筛查标准，为伤后早期进行肠内营养治疗提供一定的理论依据。
经过多年临床实践，目前得出的共识是，严重烧伤患者存在顽固的高分解代谢，长时间的负氮平衡，能量物质储备严重消耗。加之创面渗出、感染、后期手术等使患者机体过度消耗，最终导致机体处于营养不良状态，严重影响患者治疗效果及预后。因此，严重烧伤患者早期营养治疗是必不可少的。
2 营养治疗的能量需求
年，中华医学会肠外肠内营养学分会讨论并通过《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册(版)》，该指南为各专科制订肠外肠内营养治疗方案提供了有循证依据的指导，规范了临床治疗。
健康成人基础代谢率(BMR)预计公式，对于为患者制订合适的营养治疗方案而言有一定的参考价值。但公式类型繁多，且比较各类公式预计值与实测值的各项研究结果并不一致，哪一个公式更为适用，尚无定论。目前，中国营养学会推荐Schoffield公式计算值的95%为健康成人BMR参考值。按体力活动的能量消耗及食物热效应占正常人总消耗的30%～40%、BMR占60%～70%的比例计算，得出烧伤总面积超过30%TBSA的患者，其应激指数大于或等于1.75，必须额外增加能量供给。
烧伤患者能量需求估算公式众多，如Harris-Benedict公式、Davies公式、Wilmore公式、Toronto公式等。目前烧伤患者能量需求计算公式尚未统一。有学者根据Curreri公式提出烧伤总面积大于20%TBSA的成年患者能量补充公式，其中大于50%TBSA按50%TBSA计算，热能需要量(kJ)＝4.×(25×体质量＋40×烧伤总面积)；而8岁以下患儿热能需要量(kJ)为4.×(60×体质量＋35×烧伤总面积)。以上这些公式估算热量补充值较实际高出25%左右。研究显示，静息能量消耗(REE)在伤后第1周会显著增加，随后将逐渐减少，而基于公式的早期能量需求计算并未考虑到时间改变带来的影响；在临床治疗中逐渐观察到由此公式计算而进行营养支持治疗易导致过度营养，增加脂肪肝以及感染性疾病的发生。而根据公式基于体质量计算得到的营养需要量(.60～.52kJ·kg-1·d-1)通常是不足的。
间接测热法是测定能量需求的金标准，但因缺少测量工具，临床估算能量需求尚无统一标准。年，Dickerson等通过对47年间多种烧伤患者能量消耗方案进行对比，认为Milner公式、Zawacki公式及第三军医大学烧伤营养公式更为确切。医院对45例烧伤患者REE进行动态监测，建议以1.2×REE为标准进行营养治疗。目前临床烧伤患者热能估算与我国实际情况较符合的是第三军医大学烧伤营养公式：热能需要量(kJ/d)＝4.×(×体表面积＋25×烧伤总面积)，体表面积＝(身高-0.6)×1.5。
3 营养治疗相关营养素
创伤和饥饿均明显影响机体能量代谢，体内糖原储备数小时内即可耗尽，此后肌肉组织分解增加。烧伤的高代谢导致肌肉蛋白质分解不能满足机体能量需求，从而动用储备脂肪作为主要能源消耗，蛋白质分解丢失，更加剧患者负氮平衡。因此，无论是肠内还是肠外营养治疗，以三大营养素碳水化合物、脂肪及氨基酸合理配比为主，同时添加多种微量元素及维生素的全能营养合剂显得尤为重要。
3.1 碳水化合物
一篇关于烧伤患者营养治疗的综述，建议碳水化合物输入量占总能量的55%～60%，但不超过5mg·kg-1·min-1，这种计算方法与7g·kg-1·d-1的成人输入量一致。烧伤患者的营养需求高，在控制血糖治疗过程中经常需要短时间内输入胰岛素(泵速可达mL/h)，这可增加低血糖的发生风险。近来的证据表明，血糖控制和胰岛素治疗只适用于烧伤之外的其他类型重症患者。但也有研究显示，控制葡萄糖输入量在5～8mmol/L可促进创面移植皮片成活，降低感染性疾病发生率和病死率。因此，何时减少或停止葡萄糖输入尚未明确，临床医师对重症患者葡萄糖输注量通常参考ICU常规建议，即6～8mmol/L。但关于烧伤患者的血糖控制策略正在研究中，结论尚不成熟。二甲双胍可通过多种机制降低血糖，在一些情况下，其可作为胰岛素的替代选择，但要注意预防乳酸酸中毒。
3.2 蛋白质(氨基酸)及脂肪
20世纪80年代初期，学者们认为人体蛋白质摄入需要量为1.5～2.0g·kg-1·d-1，蛋白质摄入量超过2.2g·kg-1·d-1对蛋白质的净合成并无益处，儿童的蛋白质摄入量超过3.0g·kg-1·d-1并无真正的优势。Sutherland提出烧伤蛋白需要量公式：成人(g)＝1×体质量＋3×烧伤总面积，儿童(g)＝3×体质量＋1×烧伤总面积。在临床治疗过程中临床医师逐渐认识到，足够能量的营养治疗可缓解体内蛋白质的加速净分解过程；高蛋白营养治疗虽然可以改善负氮平衡，但不能有效增加蛋白质合成，反而会加重肾负担。因此，为防止或纠正负氮平衡，应持续稳定地补充氨基酸，每补充.2～.3kJ能量的同时，应补充1g氮。
谷氨酰胺是淋巴细胞和肠细胞的有益基质，能够有效防止肠道菌群移位，改善胃肠黏膜屏障功能，减少患者感染等并发症，缩短住院时间，降低病死率。但目前仍很难得出精确的谷氨酰胺剂量、给药途径或用药时间。有研究表明，针对严重烧伤患者可给予谷氨酰胺0.5g·kg-1·d-1治疗剂量，使用时间应超过3d。鸟氨酸-α-酮戊二酸(OKG)为谷氨酰胺的前体，可作为谷氨酰胺的替代品，在烧伤急性期使用可以促进创面愈合，减少肠源性感染、改善负氮平衡。建议OKG的成人用量为每次10g，每日2～3次。精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成，是在烧/创伤、脓毒症等代谢应激或病理状态下必须补充的重要免疫营养素。国内烧伤营养治疗推荐精氨酸剂量为0.3～0.4g·kg-1·d-1。目前，极少国外研究建议对烧伤患者使用精氨酸，而国内部分研究者则认为强化精氨酸肠内营养能有效改善烧伤患者营养状况及细胞免疫功能。因此是否应将精氨酸用于肠内营养治疗尚待进一步研究证实。
脂肪补给可以减少体内蛋白质的消耗，同时补充脂溶性维生素，防止必需脂肪酸的缺失。通常成人的脂肪摄入需要量为2g·kg-1·d-1，在严重烧伤时可增至3～4g·kg-1·d-1。随着对营养治疗的深入研究，鱼油脂肪乳(富含ω-3脂肪酸)备受重视，其维护机体免疫稳态的作用已得到证实。近年体外研究显示，ω-3脂肪酸能减轻烧伤后炎症介质的产生及释放，降低肾组织TNF-αmRNA的表达，从而保护肾组织功能。
3.3 微量营养素
大面积烧伤患者由于创面愈合和开放创面渗出的高代谢反应，使机体对微量营养素(即微量元素和维生素)的需要量增加。
关于维生素需要量，临床主要对维生素B、C、E和D进行了研究。额外的硫胺素(维生素B1)摄入有利于乳酸和丙酮酸代谢。在烧伤患者中增大维生素C、E用量(较推荐日摄入量增高1.5～3倍)将会减少氧化应激反应，促进创面愈合。大面积烧伤患者维生素D缺乏将导致骨质疏松的发生，维生素D的标准摄入量对于烧伤患者来说是明显不够的。研究表明，每日摄入IU维生素D2不能改善骨密度，应加大摄入量。在整个急性反应期间，维生素C的需要量也应增加0.5～1.0g/d。近来的人体和动物研究显示，在烧伤早期使用高剂量(0.66mg·kg-1·h-1使用24h)维生素C可以稳定内皮细胞，从而可将毛细血管渗漏和复苏液体需要量降低约30%。但此治疗并非复苏的常规治疗，仅为辅助疗法，且效果有待验证。
无论是对于烧伤患儿还是成年烧伤患者，铜、硒、锌3种微量元素在免疫反应和创伤愈合中均十分重要，其随着创面渗出大量流失，只要创面尚未愈合，这3种矿物质就将持续流失。补充微量元素的时间长短取决于烧伤总面积，大于20%TBSA且小于40%TBSA补充7～8d，40%～60%TBSA补充2周，大于60%TBSA则需补充30d。早期补充微量元素，可减少脂质过氧化反应，改善抗氧化反应，增强免疫力，降低感染性疾病发生率，促进创面愈合并缩短ICU住院时间。由于铜和锌在小肠吸收中存在竞争，因此仅靠肠内营养是远远不够的，还需通过其他途径补充。在烧伤患儿治疗中需要注意，补充微量元素时需按照其体质量或体表面积进行。
4 营养治疗方式的抉择
在严重烧伤患者营养治疗过程中，肠内营养具有肠外营养不可替代的优势。在烧伤早期，液体复苏导致全身性水肿，肠道功能减弱，麻痹性肠梗阻发生。烧伤后肠道通透性会立即增加，肠黏膜由于持续缺血、缺氧的存在，以及过度炎症反应，导致肠道组织结构受损，肠上皮细胞增殖能力下降，肠道修复能力降低，胃肠道功能紊乱，使肠道成为重要的隐匿性感染源。尽早进行肠内营养，是复苏初始必不可少的一步。进食过程和适当的食物刺激能促进胃肠功能的恢复及胰岛素释放，同时还可改善烧伤后代谢内环境。在伤后6～12h，尽早开始经胃肠道喂养可获得许多益处，如降低应激水平、减少代谢亢进反应、促进Ig生成、减少应激性溃疡产生、降低营养失调和能量不足的风险。通过对大面积烧伤患者进行营养治疗的临床研究表明，肠内营养治疗是安全、经济和有效的手段。通过有效肠道神经系统刺激，改善肠道血运、促进肠黏膜的修复，可以有效减轻肠黏膜受损程度，减轻胃肠道应激反应，改善高代谢状态和降低肠源性感染。肠道修复机制可能与肠内营养治疗促进细胞增殖、加快蛋白质合成密切相关，肠内营养在维护肠黏膜结构完整性方面明显优于肠外营养。
以往肠内营养只是作为肠外营养的补充手段及措施，而今，随着治疗理念的转变，重症患者营养治疗流程变为全肠内营养治疗或肠内肠外联合营养治疗。烧伤营养支持也不例外，早期、适度肠道刺激，改善肠道血供，维持细胞基础代谢，是肠内营养治疗的核心。而忽视患者胃肠功能恢复，一味追求"能量守恒"可能会欲速则不达。因此烧伤营养治疗中应鼓励患者以肠内营养为主，肠外营养为辅，必要时联合应用。对于不能经口进食或不能耐受鼻饲者，应考虑休克期后适量递增性给予肠外营养治疗。
5 展望
综上所述，烧伤患者代谢复杂多变，在营养治疗过程中消耗多少补多少的方案尚需斟酌。随着烧伤治疗及护理的进步，烧伤所致的代谢亢进反应较以前明显改善，随之而来的是如何做到适度营养治疗。尽管短期允许性低热量营养治疗理念在重症患者治疗过程中已逐步形成，但仍需探讨如何才能有效将能量消耗及供给较早达到平衡或相对平衡状态，改善患者预后。目前对烧伤复杂的代谢规律研究仍不够深入，难以进行针对性治疗。相信随着营养代谢专业的发展，安全且行之有效的治疗方案会孕育而生，以解决烧伤能量消耗及需求的难题。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第2640号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
