从两例肠梗阻医话,看中药治疗慢性病的疗程

年八月底九月初之时，家住保利社区的张先生因为完全性肠梗阻10余日来求诊于我。为了胃肠减压，他鼻子里插着导管，连着一个袋子，袋子里有从胃中吸出的污物。张先生告诉我，他已连续10日未解大便，并禁食，每日以点滴维持。华山北院已告知他手术治疗，但他想试试中医。

我看到他的情况，并不乐观。

患者舌红苔少，脉缓，腹部略膨大，腹诊时按压浅部柔软，深入有按袋装泥沙感，整个腹诊过程无所苦。我之前查体过类似的重症患者，认为他正衰邪实，用药难以激发他向愈潜能，遂婉拒。他仍希望一试。我思考后，投以厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤三剂，嘱其三剂不效或服药期间病症加重，应考虑手术治疗。

三日后，张先生果然未至。

我电话追访，其子言服药即吐出，遂未再尝试中药，于前一日晚手术。虽然他言语礼貌，但提及开刀医生说，此病人一年前即应手术，中药无效云云，似乎有些淡淡的不快。

挂断电话后，我陷入了思考。

医院进修回来不久，张先生就因为自觉左侧少腹有突出包块，时大时小，劳累后加重，疼痛隐隐，按之柔软不痛，按揉后会矢气、缩小，大便时时不通等症状前来就诊。我记得当时他虽然客气的笑着，但双眉却皱在一起。触诊并未摸到包块，因其体格瘦小，腹直肌略有拘挛感，遂以体质合并病症，前后投以大小建中汤等方剂治疗。患者服药后大便通畅，腹部不痛，精神也饱满起来。服药三月左右，他告诉我说包块小多了，有时已触摸不到。服药近半年，我转岗前夕，他来找到我，说现在情况很好，因为我转岗后看病不便，所以打算停药。在社区里看病，患者来去大多随意，我虽然希望他能继续服药（因太阴病体质并未纠正），但也不喜欢勉强他人服药，就告诉他可以停药观察，如果有情况再来找我。

没想到一别就是一年，我们再次见面，已是他肠梗阻十天之后。

单个患者慢性病的治疗疗程，很多时候，医生是难以判断的。

在服药的过程中，有些患者会不断的询问，何时能够停药，何时能够痊愈，我都难以作答。患者服用中药，即使有效，随着疗程的增长，心理负担加重，焦虑、烦躁、不耐，盼望疾病早日康复的心情日渐增加。

我非常理解患者的心情，但我不善言辞，身份卑微，头发也不够白，有时难以治其心。

岳美中先生在他的医案集中，曾提出：“医生临床疗效的高低，除急性病外，在很大程度上，取决于守方，特别是长期不愈而少变化的慢性病，要看医生掌握和运用有效方药的坚持程度如何。如果能够比较正确而熟练地运用方药，做到情况明，决心大，方法对，再能坚持下去，则可由渐变达到突变，收到预期的效果。”

我读了这段话只有苦笑，岳老是中医界的泰斗，自然能说这番话。医者即使能够判断患者应继续服药，然病患又岂是我等草医能够控制？

《续名医类案》第二十五卷《腹痛》篇中记载“缪仲淳治高存之长郎腹痛案”：缪医生查体按患者腹部，患者觉得疼痛缓解，判为虚证。即以人参等药投之，数剂不愈。但药入口则患者痛止，其痛每卯时发，得药渐安，至午痛复发，又进再煎而安。近晚再发，又进三剂而安。睡则不复痛，如是者月余。存之疑之，更他医药则痛愈甚，药入痛不止。以是服廖方不疑，一年渐愈。服药六百剂，全瘳。

这是明代名医缪希雍的验案，也是治一腹痛病人。患者服药后病渐渐安定，但对疗效不够满意，于是出现“存之疑之，更他医药则痛愈甚，药入痛不止。”的情况，于是又乖乖的找回缪医生，此后坚定，服药一年，病渐渐好转，六百日后，痊愈。

古之名医，在治疗确效的情况下，患者仍会因为对疗效不满意而“存之疑之”，去寻求别的治疗手段。缪希雍在治疗期间会否不安慰患者，不告诉患者慢性病的治疗需要坚持呢？患者听了这样的话，又会怎么看待他？

患者一定是不信，最起码是不全信，否则怎么会跑到别的医生那里去。不过还好撞了南墙后，患者心坚“不疑”缪方，最终服药近两年而愈。

年8月5日，我接诊了家住大家园的75岁男性患者，华山北院诊断为不完全性肠梗阻。来诊时已腹胀腹痛便秘一周，限制饮食，但拒绝了急诊医生胃管留置的要求。19.8.1下腹部CT示：小肠梗阻，造影剂头端达回肠，局部管腔狭窄，扭转待除外。8.2下腹部CT：直肠术后改变？胃肠腔内多发高密度造影剂影，左上腹部分小肠扩张，造影剂末端位于直肠，前列腺增生并钙化。患者精神状态良好，腹部胀满，两侧少腹有肠癌陈旧手术刀口，腹诊按压不痛。当时也是处以厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤3剂，患者复诊述一剂通气，两剂通便，三剂吃完已不觉痛苦。我又开5剂，并叮嘱他要服药一段时间，告诉他经历过腹腔手术的人，腹部的症状不能大意，可能会有所反复。

这次的药，他吃了三剂，便停止了，理由是他觉得自己现在能吃能拉，肚子不胀也不疼，痊愈了。在他来帮家属配药的时候（不是找我），我友善的提醒了两次，说药还是要吃一段时间的。不要认为症状消失了，就觉得病没了。尤其在张先生开刀之后，我很严肃的又跟他提了一次，无奈人家不当回事。

真的不希望这样的患者，到得完全性肠梗阻的状态后，先在西医看个一周以上，说要开刀了，再跑来找我。都要开刀了，你来找我，我能做什么？

我又不会开刀。