病例报告一例多发耐药的晚期肺癌并肠梗

患者，男，45岁，以“确诊右肺腺癌多发转移3年，腹痛、腹胀10天”为主诉于年9月24日再次入住我科。入院前患者已经过多次靶向、化疗、介入等治疗。既往治疗如下表：

表1：患者既往治疗情况患者入院后体温、呼吸、脉律、血压均在正常范围内，右下肺呼吸音弱，腹肌稍紧，有轻度压痛，无反跳疼。X线立位腹平片报告“左侧隔下气液平面，腹部肠管内有少量积气，右侧胸腔积液”，B超检查报告“腹腔及右侧胸腔可见中量积液”。血常规、肝肾功能及离子无明显异常，综合病史，入院诊断为“肺腺癌IV期并不完全性肠梗阻”。行内科保守治疗（禁食、胃肠减压、营养支持），同时腹腔穿刺置管术引流腹水。腹水细胞学以及沉渣包埋检查均发现腺癌细胞。随后遂抽取腹水ml送我科GMP实验室培养TIL细胞（肿瘤浸润淋巴细胞）。

内科保守治疗过程中患者腹胀、恶心、呕吐症状逐渐加重，排气消失、排便停止，病情进一步加重，发展至完全性肠梗阻。经科内讨论并与患者及家属协商，于.10.12及10.21分别2次给予贝伐珠单抗（每次mg）腹腔灌注，.10.15静脉输注nivolumab（抗PD-1单抗，患者自香港购得）mg。.10.25腹水TIL细胞培养成功,经静脉回输患者。贝伐单抗腹腔灌注半月后，患者肠梗阻症状出现缓解，缓慢恢复进食，复查B超提示“腹水基本消失”，患者于.10.31出院回家。出院后应用nivolumab（抗PD-1单抗）mg每次/3周，静脉输注维持治疗。

.12.08患者再次出现大量腹水，腹水为乳糜样，提示肿瘤又出现了新的进展。我们给患者行多西他赛（mg）单药静脉化疗，化疗第三天给予PD-1单抗(nivolumab)mg静脉输注，共4个周期，每周期28天。化疗第1周期患者出现IV度骨髓移植，腹腔MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染及不完全性肠梗阻，对症处理后病情得到控制。化疗二周期后CT检查显示：腹水基本消失（图1），但两侧胸腔积液增多，遂行灌注贝伐单抗各mg胸腔灌注。4个周期化疗联合PD-1单抗免疫治疗后，自觉症状几乎完全消失，患者出院，定期复诊。

最近一次复诊（.04.07）发现患者双侧胸水明显减少，右肺肿块较前缩小并出现空洞（图2）；腹水基本消失，腹腔网膜上的肿瘤明显缩小。（图3）。

图1：两周期免疫化疗后腹水基本消失

图2：患者右肺肿瘤较前缩小并出现空洞，胸水减少

图3：患者腹腔网膜肿瘤较前缩小减少

病历整理：医院生物免疫治疗一病区李威医师

高全立主任点评：该患者是一例经多重治疗失败后的晚期肺癌患者，因肿瘤进展出现肠梗阻及乳糜样腹水，常规治疗方法已无能为力，所幸的是患者对新型免疫治疗有良好的反应。纵观患者的免疫治疗过程，第一次出现的病情缓解应归功于贝伐单抗和TIL细胞的应用，PD-1抗体辅助增强了二者的疗效。贝伐单抗是抗血管生成药物，但它还具有免疫调控作用，能增强TIL细胞的治疗效果。本例患者贝伐单抗腹腔灌注存在有超说明书及超适应症用药的问题，一定要给患者及家属做好沟通并签订知情同意书，以免医疗纠纷的发生。该患者治疗的第二个亮点是应用PD-1抗体维持治疗再次出现进展时，原本对化疗无效的肿瘤又恢复了对化疗的敏感性。化疗和免疫治疗的合理应用可起到可相辅相成的作用，化疗可杀伤免疫抑制细胞起到肿瘤免疫调控作用，而免疫治疗可逆转肿瘤细胞对化疗的耐药。

“为伊消得人憔悴，衣带渐宽终不悔”。这就是肿瘤免疫治疗的魅力所在，它能为很多走入绝路的肿瘤患者提供新的生机，也是很多肿瘤免疫治疗人的追梦所在！