医案枳术丸合厚朴三物汤治疗肠梗阻案

枳术丸合厚朴三物汤治疗肠梗阻案

张柏盛/南华附一中医科

周某，男，53岁。

年5月18日首次会诊。

因“脾切除术后20天，腹痛腹胀10天，加重1天”于年4月30日01时03分入住我院胃肠外科。

患者于30天前因外伤致脾破裂在“医院”行“脾切除术”，术后恢复可拆线出院，术后20天，患者出现全腹胀痛，呈阵发性，休息后不能缓解，进食后腹部疼痛加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无畏寒、发热、胸闷、腹泻等不适，肛门停止排气排便，医院就诊，查腹部正位片、腹部CT，诊断考虑“肠梗阻”，予以抗感染、胃肠减压、解痉、清洁灌肠治疗（具体用药不详），症状好转，医院行CT，提示小肠不完全性梗阻，现为求进一步治疗，到我院急诊就诊，以肠梗阻收入住院。

入院后查胸部+腹部增强CT：1.肝硬化，门脉高压，肝S3、S1囊肿；2.脾切除术后，术去渗液、炎症；3、小肠不全梗阻，部分肠管扩张；腹膜炎，肠系膜肿胀；4、腹腔、盆腔积液。

入院诊断：1、腹痛查因：粘连性肠梗阻？腹膜炎？2、脾切除术后3、阑尾炎术后4、腹腔积液、盆腔积液5、肝硬化（酒精性肝硬化可能）。

经西医相关对症治疗后，复查腹部立位片：考虑肠梗阻。目前患者腹痛症状较前好转，但仍有腹胀，食纳、排气排便较差。遂请中医科会诊。

5月18日会诊时症见：腹胀，有时左侧腹皮鼓起，鼓起来就胀的厉害，胀甚时腹痛，排气排便少，能解很少量的软便，纳差嗳气，时有呕吐，小便尚可。舌红苔白，脉滑。

患者既往有饮酒史。会诊之时正准备给患者行腹诊的时候，就看到了患者左侧腹部鼓胀起来，就是西医讲的“肠型”。患者因腹胀明显，且伴呕吐，肛门排气排便少，刚插了胃管，行胃肠减压。

中医辨证：气滞湿阻证。

治疗：1、中药：枳术丸合厚朴三物汤。2、针刺治疗，每日一次。

◆特别交代患者中药的冲服方法，掌握三个原则：1、水尽量的少，能溶解中药即可；2、分少量多次温服，甚至可以一次1-2勺的服用，一日能服完一剂即可；3、中药要温服，不能喝凉的。这样做的原因，考虑患者容易出现呕吐，如按常规方法一剂药分2次服用的话，怕药刚喝下去，还没吸收就呕了出来，也就不能发挥药效。

年5月21日二诊

患者主管医生打来电话，告知患者腹胀明显改善，肛门排气排便恢复，未再呕吐。现中药已服完，想继续开中药服用。

询问患者服药后的反应情况，患者告知服完第一剂药后，解出了一大盆的松软大便，之后腹胀腹痛即减，继续服用中药，能保持每天至少解一次大便，且大便质软、顺畅，也能进食了，腹胀腹痛症状消失。

效不更方，前方三剂再进，继续针刺治疗。

年5月23日三诊

患者诉现在觉得一身非常的轻松，胃管拔了，肚子也不胀了，饮食也正常了，准备带药出院。遂予7剂以善后。

肠梗阻患者，胃肠内容物不能向下流动，就会停滞，甚至出现反向流动，出现呕吐，且进食困难。临床上肠梗阻的患者出现呕吐，甚至有些患者的呕吐物中带有粪臭的气味。

考虑该患者为酒客，湿热之体，又外伤、手术的多重打击，脾虚气滞，湿阻气滞，腑气不通，不通则痛。治当以健脾化湿、理气通腑，方选枳术丸合厚朴三物汤，改丸剂为汤剂。考虑患者湿热之体，加茵陈、茯苓，又合茵陈四苓散之意祛湿清热；加莱菔子能降气除胀，又可消食。

枳实配白术，即枳术丸，一攻一补，既补气又行气；“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，能理气止痛，促进肠道蠕动。因为患者不具备“痞、满、燥、实”的特点，故不选大承气汤。枳术汤合厚朴三物汤，有枳实导滞汤之意，枳实导滞汤治湿热阻滞肠中，或者是饮食阻滞，能清湿热、导食积。厚朴三物汤的煎服方法，虽然在《金匮要略》条文中有明示“煮取三升，温服一升，以利为度”，但若是湿热胶结，难解难分，“下”一次两次是不够的，需要遵从治疗温病之法——“轻法频下”，缓缓地，一下再下，反复下，直到下到肚子软了，肠子里都清空了，那么胶结的湿热才能化开，开泄出去，病才能得愈。

（完）

（附电子处方单）

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