大便与大肠

便血：身体在向你亮黄牌！

便血即为血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血的原因几乎全消化道出血均可引起便血，但常见的便血的原因有两种：

一、便血的分类：

“假的便血”：

假的便血是因为吃了某些食物和药物后会引起大便变色。如服用了补血的铁剂、碳粉、铋剂、中草药，或吃了猪肝、动物血、蕃茄、甜菜等食物后，大便可呈暗褐色、黑色或红色。有时口腔或鼻腔内出血咽下后也会引起大便颜色的改变。这些就是假性便血，停用药物和食物后，“血便”就会消失。

“真的便血”：

对于真的便血是指肛肠疾病引发的便血，痔、肛裂、直肠息肉、结肠息肉、溃疡性结肠炎甚至是结肠癌、直肠癌等都会出现大便出血的症状，因此，我们应给予重视。

2、“鲜血色的血便”---良性病因较常见

多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病：

（1）痔：各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。

（2）肠息肉：为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。

（3）直肠脱垂：肛门肿物反复脱出，久病后可有排便时出血。

（4）肛裂：出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。

2、“带脓血、黏液的大便”---小心肠道癌症！

即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病：

（1）直肠癌：血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混，可伴有大便变细、大便次数异常增多、排便不尽感等不适。

（2）结肠癌：首发症状可以表现为大便出血（尤其是左半结肠的肿瘤），多属于脓液或黏液的血便，血色较暗，可伴有腹部包块、腹痛、慢性进行性消瘦等症状。

（3）溃疡性结肠炎：病史较长，反复发作性的黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。

（4）肠道感染性疾病：如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。

3、油黑发亮的大便---你的胃还好吗？

又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一：如胃溃疡、十二指肠球部溃疡等等。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。

4、肉眼看不到的血便---潜伏的血便更可怕！

小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量（微量）血液成分。肠息肉（癌）的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。

二、便血的危害：

便血容易使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。一般发展缓慢，早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重时则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者甚至可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。同时便血也是肠恶性肿瘤的早期信号，由于便中带血的情况与痔疮出血类似，一般人很难区分，加上一些人不够重视，容易使早期恶性肿瘤被轻易地忽视而酿成悲剧。

三、出现便血怎么办？

人们一般认为，大便出血都是痔疮所致，这是不正确的。痔，特别是一、二期内痔多以便血为主要症状。便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混，反复出血可导致严重贫血。痔的诊断比较容易，但这里必须指出的是，在临床上常将具有便血症状的肛管直肠疾病，如直肠腺瘤、大肠癌误诊为内痔，因此确定痔的诊断时，必须排除其他肠道甚至全身性的疾病。

对便血病人除了询问患者病史，进行常规的体格检查之外，对患者进行详细的专科体检是非常有必要的：比如专科医生进行的肛门指检、一次性肛门镜检查、一次性套管直肠镜检查等等，上述几种检查方式既方便、经济、又安全、准确，此外，对于以前有炎性肠病（IBD）、肠道肿瘤家族史、或者病史较长等危险因素的患者，临床医生多建议患者行电子结肠镜、或者腹部CT进行检查和诊断。

直肠癌和痔疮的区别有4类高危人群

长期以来，很多人误把直肠癌当痔疮，这是因为二者的临床表现有很多相似之处。虽然直肠癌的症状容易与痔疮混淆，但还是有办法加以鉴别的。首先，是便血的不同，痔疮便血的特点是在排便时出血，血色鲜红，排便完后便自行停止；直肠癌则是大便带血，很多情况下同时混有黏液或脓液，这种血的颜色比痔疮出血颜色要暗一些。其次，直肠癌会出现排便习惯的改变，比如大便变细，次数增多或便秘与腹泻交替出现。此外，直肠癌常会伴有其他症状。比如腹部不适、腹胀感或持续性隐痛。由于肿瘤消耗，患者还可能出现贫血、无力、体重减轻、低烧等全身症状。如果是痔疮，则很少引起这些不适。

　　一旦出现便血以及大便功能紊乱等可疑症状，不要轻易断定自己是患了痔疮，而应及时找专科医生就诊，做一下肛门指诊、直肠镜、结肠镜等必要的检查。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具两项者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。高危人群更应定期检查，警惕肠癌的发生。

如何早期发现大肠癌？

直肠癌、结肠癌统称为大肠癌，是最常见的恶性肿瘤之一。在消化道肿瘤中，大肠癌的发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。大肠癌的发生与慢性炎症(溃疡性结肠炎、日本血吸虫病)、大肠息肉、腺瘤及一定的遗传因素有关。另外，经常进食高蛋白、高脂肪者，肠中厌氧菌较多，能将胆酸分解成为不饱和多环烃，这是一种致癌物，再加上纤维素类食物摄入量少，粪便贮留过久，致癌物质聚集，极易导致大肠癌。一、大肠癌的早期发现应特别注意以下方面：

(1)便血是所有大肠癌的早期症状之一，但不同部位的大肠癌其出现的时间和性质有所不同。便血往往是直肠癌患者的第一个症状，早期量很少，多在大便条的一侧附有新鲜血痕。少数病人在粪便排出后，随之排出较多量滴状的新鲜血液；乙状结肠因紧连直肠，故乙状结肠癌的便血特点类似直肠癌，但由于粪便在乙状结肠内停留的时间延长，便血的颜色会变暗，以至排出绛紫色或黑紫色的大便，便血出现的时间也相对较晚，不一定是病人的第—个症状。有时由于血量少，或在体内停留时间长，肉眼不能觉察，但做大便隐血试验呈阳性。大肠癌的便血须与痔疮、肛裂、菌痢、肠炎、肠息肉、溃疡穿孔等疾病引起的便血进行鉴别。(2)大便习惯改变包括大便时间、次数的改变，以及便秘或不明原因的腹泻。直肠癌的患者大便次数可增多，但每次排便不多，甚至根本没有粪便，只是排出一些粘液、血液，且有排便不尽的感觉。部分患者可在便秘后出现腹泻，或仅为大便开始时干燥而末端变稀，或反复交替出现便秘与腹泻。(3)便型异常正常的大便条呈圆柱形，垂直从肛门排出，如果癌肿突出在直肠腔内，压迫粪便，则排出的大便条往往变细，形状也可以改变，可呈扁形，有时变形的大便条上还附着有一丝丝血痕。(4)腹泻部分病人可以腹泻为首发症状。病人每日排便次数增多，可为粘液血便、粘液浓血便或为溏薄的稀便，可伴有里急后重感，此时应与菌痢加以区别。(5)排便疼痛约有50％的直肠癌患者排便时有疼痛感，程度有轻有重。(6)腹痛部分病人以腹部隐痛为首发或突出的症状，另一些病人表现为典型的不完全性肠梗阻性腹痛，即疼痛为阵发性绞痛，并伴有腹胀。(7)乏力、贫血。

胃肠癌患者，切莫“急于”手术！

“三明治”方法，是治疗“局部晚期”胃肠道癌的首选方法。

一食管癌、胃癌、直肠癌确诊后，切莫急于手术！手术前的科学系统评估和正确分期，非常重要。记住：定性诊断很重要，分期诊断更重要。

很多食管癌、胃癌、直肠癌患者，经过胸部、上腹部增强CT和盆腔增强CT或磁共振、超声内镜等检查后，发现有明显的淋巴结转移。这些患者如何科学治疗？是立刻手术吗？答案是否定的。

根据国际最新研究进展，发生淋巴结转移的局部晚期食管癌、胃癌和直肠癌患者，要在手术前进行化疗或/和放疗，然后再行根治手术，手术后再给予适当化疗，才是最佳治疗模式。这种治疗局部晚期胃肠道癌的方法被形象的称为“三明治”疗法。这样的综合治疗模式，既可以提高手术切除率，减少局部复发率和远处转移率，还可以提高患者术后生存率、延长患者生存时间，提高治愈率。这种治疗模式在世界知名肿瘤中心和我国的“医院”（医院、医院、医院、医院、医院）已成为常规治疗模式，特别是局部晚期直肠癌的效果，远比传统的单纯手术或直接手术效果好。

二临床现实往往不尽人意，很多局部晚期胃肠癌患者急于手术，结果令人遗憾

然而，遗憾的是，医院、医院医院的临床实践中，经常发现有些食管癌、胃癌或者直肠癌患者，在胃镜或肠镜确诊为癌症后一切了之。一方面，患者家属治疗心切、又缺乏医疗知识，匆匆入住外科寻求手术机会，有些未做深入系统的全面检查，仅简单的做个胸片、腹部B超等检查，急忙忙进行手术。另一方面，部分外科大夫观念陈旧、知识老化，缺乏整体思维和综合治疗意识，以自己手中的手术刀为治疗肿瘤“唯一金标准”，自认为只要自己能切除、患者就能长期生存，把简单的“切除”肿瘤等同于“切净”肿瘤。

这样，患者或家属急于手术，大夫也想手术，在这种你情我愿的双重因素影响下，悲剧自然上演，手术结果也就可想而知。由于术前分期较晚，患者往往是如下两种可能的悲惨结局：1、手术中探查发现肿瘤已经转移，手术无法实现切除干净，简单做个姑息手术完事，有的甚至直接关上腹腔了事。2、手术勉强做到肉眼切除，至于是否切除干净就不好判断了，反正患者没有死在手术台上或者围手术期，手术后草草化疗应付，手术后患者很快复发转移，转内科治疗了事。如此不规范、不科学、缺乏整体考虑和全程管理的随意化治疗，医院、医院医院中相当普遍，令人堪忧。

大肠癌病人手术前应做好哪些准备？

一、完善各项检查

1）三大常规：血常规，尿常规，粪常规。

2）抽血化验：①血型，②凝血功能，③输血前八项，④血生化检验（包括肝肾功能）。

3）常规心电图检查。

4）胸部正侧位X平片。

5）电子肠镜及病理检查。

6）全腹多排CT增强。

根据需要选择性做动态心电图，心脏超声，心脏双源CT，肺功能，盆腔MRI，肠子造影，等检查。

二、有伴发疾病要控制改善

1）大肠癌病人伴贫血者多见：应适量输血，矫正贫血。

2）高血压：口服降血压药如洛活喜和卡托普利。

3）糖尿病：停口服降糖药，改胰岛素注射。

三、为了减少术中污染和有利术后恢复，要做肠道准备。

1）一般术前1天的下午开始禁食，下午16:00～17:00开始清洁肠道（在1～2小时内喝完～毫升的清肠液后，开始排大便）

2）有不全梗阻（肠镜不能通过肿瘤部位，或者无排便但有排气）的病人应肠内无渣营养或为稳妥见采用禁食，禁止吃猛泻药防止急性肠梗阻或粪性穿孔！可每次口服缓泻药石蜡油30毫升、3次／日、持续3～5天，补液营养支持。

3）完全梗阻（无排便亦无排气者）需要急诊手术，不做肠道准备。

四、备皮。

1）应将手术区域如腹部、会阴部的毛发全部刮干净。

2）为了术后展示一个良好的形象，最好理发和剃须。

结肠癌手术：开腹还是腹腔镜

结肠癌老百姓又称大肠癌，是指大肠粘膜在环境或遗传作用下发生大肠黏膜的恶性转化。现在大肠癌的发病率在我国逐渐呈增高的趋势，大概每年新增的大肠癌病例有40万，年增长率5%，尤其在一些大城市生活条件比较好的地方，比如北京、上海，大肠癌已超过了胃癌成为消化道肿瘤发病率第一位，在整个恶性肿瘤里排名第二，仅次于肺癌。

肠道结构：中间的部分是小肠，外头一圈像一个门字形的结构是大肠，小肠末端的回肠通过回盲瓣开始连接大肠，大肠的结构包括阑尾、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，最后通过齿状线连接肛门。如果这个肿瘤长在盲肠的部位，就叫做盲肠癌；如果肿瘤长在升结肠部位就叫升结肠癌；长在横结肠部位就叫横结肠癌；依此类推还有降结肠癌、乙状结肠癌。

现在的肿瘤分期多参照国际的分期标准，结肠癌的分期主要分为四期。分类的依据是肿瘤的侵润程度，有没有淋巴结转移或者远处转移。结肠分四层结构，从里到外分别是黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜。如果肿瘤长在肠管里，侵犯了黏膜、黏膜下层或者肌层，但没有穿透整个肠壁，就叫一期结肠癌。如果肿瘤侵犯了肠壁的全层或者突破了浆膜，但是没有发生淋巴结转移这就是二期。三期指的是无论肿瘤侵犯到哪个深度，只要发生了淋巴结转移这就是肿瘤的三期。四期就是老百姓了解的晚期，即肿瘤发生了肝转移、肺转移或骨转移等，也就是说肿瘤已经扩散了，发生了远处转移，这就叫四期。

以一期为例，一期大肠癌侵犯黏膜、黏膜下层还有部分肌层，如果这个肿瘤只长在黏膜层或者侵犯了一部分黏膜下层，但是肿瘤的恶性程度还是比较低的时候，这样的患者通常是比较幸运的，可以通过结肠镜的方法直接把肿瘤消灭掉。如果肿瘤侵犯了黏膜下层但是这个肿瘤分化不好，比如低分化、黏液腺癌分化，我们还是主张做根治性的切除，建议开刀或者腹腔镜手术。

对于二期或者三期的患者，他的治疗应该是：以手术治疗为主，根据术后病理情况确定是不是需要进一步化疗或者放疗。

对于四期患者，肿瘤有远处转移，但是如果这个转移是单发或局限的几个转移，有可能通过手术的方式把肿瘤全部切除，那么我们同样应该选择手术为主，把原发灶肿瘤和转移灶肿瘤一块儿切除，术后再给患者做综合治疗，包括化疗及其它治疗，这种患者仍然有根治的可能。但是如果肿瘤已经发生了转移，而且转移灶切除不掉，肿瘤分期非常晚，这种情况下我们建议全身治疗为主。但是有一种情况，结肠癌晚期有肠梗阻或者消化道出血症状，也就是说原发灶的肿瘤出现并发症的时候，我们也可以做姑息的切除来缓解和控制患者的症状。

年《外科学第7版》里面提到一期、二期、三期结肠癌的五年生存率（医学中我们用五年生存率，即一百个人里面能存活五年以上的人数，来反映肿瘤的预后）分别是80%、65%、30%，而这样的五年生存率只是针对整个人群的，医院、医院、医院等的数据，是一个平均水平。在医院或者大的医院里面，随着化疗水平还有综合治疗水平的提高，现在五年生存率在逐渐增加。

最近很多文章报道，对于一期的肿瘤（早期肿瘤）可以到90%甚至是95%的五年生存率，对于二期可以到80%到85%，对三期肿瘤甚至可以达到60%。即使出现了肝转移或者其它转移的四期患者，以现在的治疗手段仍有5%—10%的患者活过五年。

结肠癌的“根治术”，根治就有根治的基本要求，对于肿瘤、远端肠管、近端肠管的切缘都有一定的要求：比如结肠癌远端近端至少切五到十公分的距离；此外还要清扫淋巴结（淋巴结分为三站，肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站），需要清扫到根部第三站的淋巴结。

治疗篇-直肠癌新辅助治疗

一、什么是新辅助放化疗？

也称为新辅助治疗，即在恶性肿瘤行手术治疗之前，行辅助的放疗和/或化疗。

二、新辅助放化疗的优缺点

优点：

(1)可提高局部化疗药物的浓度；

(2)及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；

(3)降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会；

(4)有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，用以指导制定术后治疗计划；(5)减少术中癌细胞医源性播散。

缺点：

(1)化疗诱导的肝损伤；

(2)可能因肿瘤进展，错过“手术机会的窗口期”。

(3)完全缓解而可能使确定切除范围变得困难，而手术范围不确定可能导致术后肿瘤细胞的残留。

三、什么样的直肠癌需要新辅助放化疗？

新辅助放化疗仅适用于距肛门px的直肠癌，对于（1）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。（2）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术

我国大多数医疗单位对直肠癌的治疗较少采用规范的术前放化疗，医院也都没有达到术前的规范治疗水平，这种现象急需改变，需要医生耐心解释，也患者理解治疗方法。

因此，术前确评估是指定治疗方案，让患者最大获益的关键，切不可因节约时间节约钱，匆忙手术，以为是对患者有利，殊不知好心办坏事。在完成评估后，一定要和医生多沟通，以决定最合适的治疗方案。

四、新辅助治疗的方法

直肠癌新辅助治疗的方案主要有以下几种，前两种方法在国内外都有较多应用。

(1)长程放疗：45.0～50.4Gy/25～28f/5w方案，多应用于美国及部分欧洲国家的患者。

(2)长程放化疗：放疗方案同长程放疗的45.0～50.4Gy/25～28f/5w方案，同时辅以5-氟尿嘧啶为基础的化疗。

(3)短程快速分割放疗：25Gy/5f/1w方案、放疗后1周内手术，此方案多在北欧国家应用。

直肠癌如何保住肛门？

直肠癌如何保住肛门？直肠癌的患者对于手术的纠结有时并不是手术的创伤，风险以及术后复发的风险有多大，很大一部分是来自手术需要切除的肛门。直肠癌，特别是低位直肠癌和超低位直肠癌，即距齿状线小于8公分或5公分的直肠癌，为了保证手术根治的彻底性及吻合口的安全性需要将肛门摘除，然后在腹壁上做一个人造肛门。对于患者来说，人造肛门可能造成生活质量的下降，有部分患者甚至存在一定的心理负担。因此，对于不幸患直肠癌的患者如何尽量做到肛门的保留是十分重要的。从医疗角度，医生能提供的仅是完善的手术技术，先进的吻合器械和手术前放化疗以达到肿瘤降期的先进理念。然而更能决定肛门能否保留的是患者自身的因素。1、肿瘤生长的部位，低位与超低位的肿瘤保肛的成功率明显低于距齿状线8公分以上的肿瘤。2、肿瘤局部浸润的程度，肿瘤向周围浸润侵犯往往需要扩大手术的范围3、淋巴结转移的区域，直肠癌淋巴转移有多个途径，腹膜折返以下的肿瘤转移途径更为复杂4、其他因素，包括术前放化疗的敏感性，骨盆的解剖类型等等。患者需要做的是尽量早发现，早治疗。对于排便异常，特别是血便，黑便，便形细小，便秘，痔疮严重脱垂等现象千万别麻痹大意，及时就诊，并且45岁以上的患者需要将肠镜检查作为大肠疾患的常规检查手段。

大肠支架

结肠支架——大肠癌合并肠梗阻患者的福音

张婆婆向来身体硬朗，近半年大便不畅，以为年纪大了，有点便秘，这次停止排便排气一周，腹胀难耐，就诊外院，肠镜发现乙状结肠肿瘤，肠镜已经不能通过了。医院建议立即急诊手术，切除肿块，然后乙状结肠造瘘。一听说以后大便只能通过人工肛门了，老人拒绝手术，看着老人的肚子越来越胀，越来越难受，家属抱着试试看的心情求诊。就诊当天给老人安排了结肠支架。经过20分钟的努力成功置入了结肠支架，到了晚上患者已经多次大便，腹胀也缓解了。经过一个星期的营养支持，三天的肠道准备，为患者作了腔镜下的乙状结肠癌根治术，一期肠道吻合重建，术后一周患者顺利出院，随访至今患者状况良好。

结肠支架最早在20世纪90年代初用于临床，被认为是治疗结肠梗阻安全、有效的方法之一，能起到缓解结肠梗阻，为临床治疗手术创造条件。结肠支架目前主要用于中晚期结肠癌引起的梗阻，医院支架置入已经成为首选的方法。

目的一，为可切除的结肠癌外科手术创造条件。结肠癌手术通常术前需要先清洁肠道，而发生肠梗阻后不能进行肠道准备，往往需要急诊手术治疗，手术后发生肠漏，腹腔感染的风险和并发症远远高于良好肠道准备的择期手术，有研究发现急诊术后死亡率高15-20%；急诊手术往往限于病人全身条件差，肿瘤根治度大打折扣，影响了远期生存；而且左半结肠梗阻一般不能一期做结肠吻合，需要先做结肠造瘘人工肛门，一年后再做第二次手术将人工肛门回纳，行肠吻合，增加了病人的痛苦和风险，因而有许多患者由于高龄，考虑手术风险大无法耐受手术，或者肿瘤短期内复发转移而终生造瘘，甚至有些肠梗阻老年人因为全身情况差加之腹腔感染，手术无法切除肿瘤，只能单纯造瘘。术前放置支架可有效解除梗阻，为肠道准备和改善营养状态等创造机会，使急症手术转为择期根治术，进而减少了风险和并发症，改善了远期疗效。尤其是部分患者经过准备后可以进行腹腔镜下微创的结肠切除术，减少了手术创伤和并发症，明显缩短住院天数，甚至目前结直肠外科专家认为，腹腔镜结直肠手术有望成为取代传统手术的金标准，如同腹腔镜胆囊切除术。

目的二，晚期肿瘤的姑息治疗：一些老年结肠癌患者出现肠梗阻时已经是肿瘤晚期，已经发生远处转移失去手术根治的机会，或超高龄老人合并严重的高血压、心脏病、肺部感染、糖尿病、脑梗、心梗等病史，不能耐受手术，手术死亡可能性很大，结肠支架可作为一种姑息性治疗，创伤小，不需要麻醉，风险小。可以解除梗阻，为患者下一步非手术治疗创造机会，提高生活质量。

目的三，结肠支架还可用于结肠外恶性病变的压迫导致的结肠梗阻。对于一些无法切除的结肠外恶性肿瘤，比如盆腔的恶性肿瘤比如卵巢癌、前列腺癌和转移性胃癌等等，放置支架可有效地缓解梗阻症状。但结肠支架在这些病变中常伴有相对较高的失败风险和并发症发生率。此外结肠支架也可缓解良性病变所致的结肠梗阻，如克罗恩病、结肠炎和憩室病等等。与恶性肿瘤引起的梗阻不同，一般都为暂时性使用，一旦梗阻解除须及时取出或手术。同时结肠支架用于良性病变所致的结肠梗阻结肠时肠穿孔等严重并发症发生率较高，临床应用的安全性和有效性尚存在争议。

当然，置放结肠支架也存在一定风险及并发症。常见的有轻度腹痛、出血，支架移位脱落，置入失败，穿孔，再次梗阻等。除了不能耐受肠镜的病人，其他所有结肠梗阻病人都可以尝试支架治疗，当然置放成功的前提是肿瘤梗阻尚有“一线天”，连导丝都无法通过的完全性的梗阻是无法放入支架的。

结肠支架扩张后可能会有轻度腹痛和少量出血一般经过简单治疗后均可缓解。支架移位脱落，由于肠蠕动的存在，部分原本放置位置正确的支架会出现移位甚至自行脱落，需要重新放置支架，往往以良性梗阻更多见。置入失败：由于肿瘤梗阻严重约5%的患者无法置入支架。再次梗阻：由于肿瘤继续生长可以堵塞支架肠腔再次引起梗阻，可以再次置入支架解决。支架置入过程中引起肠穿孔是很严重的并发症，虽然发生率在3%以下，但一旦发生需急诊手术治疗。当然，支架置放成功率，特别是结肠肝曲和脾曲这些困难部位的置放对技术要求很高，与操作医生的经验关系很大。

以患者为中心，MDT模式带来大肠癌规范诊疗新希望

年3月12日，由国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心牵头成立的“全国大肠癌多学科综合治疗技术推广试点工程（简称：MDT工程）”项目在北京正式启动。会上，MDT工程管理指导专家委员会主委、浙江大医院张苏展教授，介绍了什么是多学科综合治疗模式，以及在大肠癌诊治方面的优势。

张苏展教授介绍说，多学科综合治疗模式（MDT）是指由多学科专家组成相对固定的专家组，针对特定疾病，开展定期定时的临床讨论会，制定规范化、个体化、连续的综合治疗方案，是一种以患者为中心，依托专家组开展的多学科协作模式。

MDT诊治模式的关键在于：它对每个患者的评估和治疗是预先计划和规划的，而不是由专科医师在感到有需求后再发起的。采用MDT模式，有效提升了病情评估和个体化治疗方案拟定的精准度，能使患者在最短时间内获得最佳个体化治疗方案，确保最佳疗效。以结直肠癌肝转移为例，和单纯内科治疗相比，通过内外科等多个学科紧密合作的MDT治疗模式，患者5年生存率从5%提高到20~35%，得到显著改善。目前，首批入选MDT工程的基地单位有：医院、医院、浙江大医院、广州医院。

会议最后，张苏展教授补充说：“今天的启动会之后，我们要做两方面的事情，一是成立全国大肠癌综合诊治技术专家委员会，把多学科综合治疗技术统一规范化，并对已经在做多学医院进行评估。我们希望这个技术像滚雪球一样，医院逐渐推广医院。另外，希望通过大肠癌多学科综合治疗获取经验，逐渐将其应用到其他系统肿瘤的诊疗中。

大肠癌术后为什么会拉肚子？

1、手术因素

大肠癌手术需要切除部分肠段，使得大肠对水分的重吸收减少、储存粪便的能力减弱，从而导致大便含水量增加，排便次数增多。有的中低位直肠癌要求保留肛门，由于肿瘤离肛门较近，位置较低，手术时需要充分暴露手术视野，组织牵拉可能使肛门括约肌或盆底神经损伤，导致术后肛门括约肌功能失调，也可致腹泻。

2、化、放疗因素

大肠癌手术后，大部分需要辅助化疗，部分直肠癌患者术后还要放疗，以提高根治率，减少复发转移。但化疗药物对肠壁可产生直接的毒性作用，引起肠壁细胞坏死，造成吸收障碍，而致腹泻;放疗可引起放射性肠炎，出现腹泻。

3、肠道内环境因素

大肠癌手术会使肠道益生菌数目减少，抗生素的使用会抑制对其敏感的正常菌群，使得某些抗药菌株和有害菌群大量繁殖，原有的平衡被打破了，引起肠内菌群失调，而致腹泻。

4、饮食因素

手术后患者往往身体虚弱，家里人希望患者能早日康复，鸡鱼肉蛋自不必说，海参、鲍鱼也想法送来，各种营养品、保健品更是应有尽有，恨不得让患者一下子全都吃了，其实，这时候患者的胃肠功能还没有完全恢复，有的食品吃了没法吸收，有的食品并没有其宣传的功效，吃多了反而会增加胃肠负担，导致消化不良，出现腹泻。

建议：

1、饮食调节

一般来说，手术后患者若出现肛门排气，则可以开始进食流质食物，如米汤或粥类，逐渐过渡到半流质、普食。饮食要清淡、温和，少食多餐，忌辛辣刺激食物，避免食过咸、过冷、过热、产气多的食物。特别是化疗期间，更不能吃油腻、海鲜等难消化的食物，可以食用富含碳水化合物的食物，以增加水盐吸收。

2、药物治疗

化疗期间出现的腹泻可能与化疗药有关，特别是奥沙利铂引起的腹泻往往比较严重，应引起足够的重视，可给予易蒙停或思密达。放疗期间或放疗后出现的腹泻要考虑放射性肠炎的可能。除此之外的轻度腹泻患者，每日排便4次者可不予止泻药，每日排便次数在4次以上但少于10次者，可给予复方苯乙哌啶1一2片/次，2一3次/日口服;中度腹泻患者，排便次数在10次/日以上，给予复方苯乙哌啶2片/次，3次/日口服，一般经服药2天腹泻症状可减轻;重度患者，排便次数在10一20次/日，应及时就诊，给予静脉营养治疗，注意防止水、电解质平衡失调。

3、菌群失调治疗

可做大便菌群分析或大便培养，如果大便中球菌、杆菌比例失调，诊断明确后应停用原来使用的抗菌药，必要时可根据药物敏感试验，选用合适的抗生素以抑制过度繁殖的细菌，也可选用肠道菌群调剂药物如双歧杆菌制剂等。

4、手术治疗

针对因放疗引起的放射性肠炎，根据病情轻重及患者一般情况，可选择不同手术方式进行治疗。如直肠粘膜出血不止，轻度的可以应用药物灌肠或辅以甲醛烧灼直肠粘膜，严重的可以行临时肠道造口或肠管切除。手术方式的选择需要专业的医生来判断，医院治疗。

结直肠癌患者的运动和饮食

对于结直肠癌的患者，在运动和饮食方面推荐如下：

一、进行规律的运动

1、每周进行至少分钟的有氧运动，比如健步走。每次运动的时间应大于10分钟才能计入运动总量。增加运动的强度和时间可能获益更大，比如每周步行6小时或每周跑步90分钟。

2、如果不能达到每周分钟的量，也应该尽可能多运动

3、每周进行≥2天的肌肉力量训练

二、尽量减少久坐的行为，比如看电视。如果不得不久坐应该经常进行站立、伸展运动、步行等短暂的放松休息。

三、减少精炼糖和高血糖指数食物的摄入，包括面包、意大利面、白饭、土豆、各类饼干、蛋糕等。

四、避免食用含糖饮料，包括碳酸饮料、运动饮料、蔬果汁等。

五、减少红肉（畜类肉，比如猪牛羊）和加工过的肉（指通过腌制、烟熏等方式保存的肉，比如腊肉、火腿、培根、香肠、咸鱼等）的摄入。

六、每天食用≥5份蔬菜（每份大约85克鲜重），并注意搭配多种不同颜色和类型的蔬菜。

家族性结直肠癌

一位女性直肠癌患者，她发现自己便血已经1年了，因为不能接受自己患直肠癌的事实，医院检查。直到一位亲属发现她便血，医院就诊，才发现直肠癌病灶已经很大了。这位患者的两位直系亲属曾经是结直肠癌患者，她对这种疾病比较了解，因为讳疾忌医而耽误了病情实在可惜。

随着社会的发展我国结直肠癌发病率逐年增高，在经济水平发展好的地区已经成为发病率第二位的肿瘤。而且结直肠癌（特别是非遗传性结直肠癌）随着年龄的增长发病率逐步增高，可以说与我们每个人距离都非常近。

现在公认的结直肠癌患病的最可能病因前两位分别是环境（尤其是饮食）因素和遗传因素。环境因素包括社会的发展、生活方式的改变以及膳食结构等方面，在本篇中就不探讨了。本文主要探讨遗传因素和结直肠癌的关系。遗传性大肠癌发病年龄较低，而且容易合并其他脏器的肿瘤，具有一定的遗传学特征，估计至少20%的结直肠癌与遗传相关。随着对结直肠癌与遗传关系研究的进展、诊断技术的改进，对一部分家族性结直肠癌遗传因素的认识逐渐清晰，通过对结直肠癌高危人群进行严密筛查和定期体检、治疗，可以预防一部分疾病的发生。

遗传性结直肠癌中最常见的两种类型：林奇综合征（Lynch综合征）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）都是常染色体显性遗传疾病。林奇综合征是遗传性结直肠癌最常见的形式，是错配修复基因（MMR）的胚系突变引起的。林奇综合征也常常导致其他器官肿瘤的发生，40-60%的女性林奇综合征患者70岁前可能发生子宫内膜癌。其他相关肿瘤还包括卵巢癌、胃癌、小肠癌、肝胆癌、胰腺癌、脑肿瘤等。患林奇综合征患者的亲属70岁之前，男性患结直肠癌的风险为45%，女性为35%，子宫内膜癌的发病风险为31-64%。所以这些高危人群应该定期做结肠镜检查和妇科就诊。普通人结直肠镜检查时限是5-10年一次，而林奇综合征患者的结肠镜检查建议在专科医生指导下进行，并且对于其他部位肿瘤的发生也要提高警惕。

家族性腺瘤性息肉病特征是结直肠布满大量的腺瘤性息肉，息肉也可以发生在整个胃肠道。息肉少的可能不足枚，而多的会成千上万，布满整个结直肠，这些息肉生长到一定程度就会发生恶变，变成结直肠癌。林奇综合征患者不是每个人都会患结直肠癌，而家族性腺瘤性息肉病患者一生中患结直肠癌的比例接近%，并且发病年轻，20-30岁就可以发病。家族性腺瘤性息肉病常常合并有APC肿瘤抑制基因的胚系突变，通过家族史和结肠镜检查，诊断起来并不困难。家族性腺瘤性息肉病治疗主要以手术为主，全结直肠切除回肠袋肛管吻合、保留直肠等手术可以选择，因为几乎%会癌变，所以目前推荐预防性结直肠切除手术。专业的医生会根据患者的年纪、职业、环境；腺瘤的密度、部位、形态；家族人员的发病年龄；APC基因突变的部位；手术对妊娠、男性功能的影响；疾病导致腹泻、腹痛、便血症状等等多个因素考虑预防性手术的时机和术式。

还有一些家族性结直肠癌的遗传因素并不清楚，相信随着科技的进步会进一步明确这些疾病的基因变化，找到更好的预防和治疗办法。如果一个家族里好多人都爱拉肚子，就要小心了，不吃肉和高糖食物，不久坐和防止寒从脚下和臀部上来，是最好的选择，能禁烟酒就更好了。

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