肠梗阻患者医方未尽到鉴别诊断的义务导致死

一、案例简介

患者何某，60岁，因“腹痛4小时”于年3月20日4:00医院急诊科就诊，被诊断为：“腹痛、肾功能不全、2型糖尿病、胃炎”。患者腹痛、频繁呕吐、中上腹压痛，急诊查心电图、腹部彩超正常。医院给予患者阿托品、奥美拉唑、维生素B6、曲马多、山莨菪碱、氯化钾、胰岛素等治疗。第一次输液完后，患者腹痛、呕吐仍然没有减轻，急诊科开了内科的入院通知单，家属拿入院通知单去办理住院手续，医院知说内科没有床位，患者又到急诊科继续开处方输液，直到15:00输完，患者腹痛、呕吐仍然没有好转。急诊科医生此时才开单子让患者去做DR检查，15:58DR会诊报告单诊断为：不全性肠梗阻。16:00转外科，患者此时全腹散在压痛，以下腹部稍明显，伴反跳痛，病情不断加重，入院诊断：“1、肠梗阻；2、2型糖尿病；3、慢性肾衰竭”。医院给予患者一级护理、胃肠减压、灌肠、肌注曲马多、静滴山莨菪碱、奥美拉唑、维生素K1、氯化钾、碳酸氢钠等治疗。18:08CT检查诊断提示：“肠梗阻表现”，继续上述治疗。输液期间，患者反复诉腹痛、胃管引流出红色液体，心动过速、心电监护仪不断报警。3月21日0点，患者病情突发加重，家属立即去寻找值班医生抢救患者，值班医生从值班室出来又返回去拿《病危病重通知书》让家属签字，00：28开始抢救，抢救无效患者于1:40宣布临床死亡，死亡诊断：1、肠梗阻（猝死原因？）；2、2型糖尿病；3、慢性肾衰竭。

患者死亡后，经医疗纠纷人民调解委员会委托，四川华西法医学鉴定中心对死者何某的遗体进行了尸体解剖，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：何某的死亡原因符合回肠下段扭转、坏死伴急性腹膜炎所致死亡。

二、律师对病历的审查意见

律师审查患者病历后认为：医方没有严密观察患者病情变化，没有及时复查，没有使用抗生素抗感染，误诊胃炎，具有急诊手术指征时未及时手术，没有尽到告知义务，侵犯了患方的知情同意权，医方的医疗行为最终导致了患者的死亡，应承担赔偿责任。具体审查意见如下：

（一）患者因急腹症凌晨4点急诊入院，被诊断为“腹痛、胃炎”，患者在急诊科治疗期间，医方没有严密观察患者病情变化，没有护理记录。

患者在急诊科治疗近12小时，期间患者腹痛、呕吐未见任何缓解，急诊科却一直坚持按照胃炎治疗，未进行腹部影像学检查，未及时检查出患者存在回肠下段扭转。急诊科请外科会诊，却没有会诊记录，诊断不清楚的情况下急诊科继续盲目按照胃炎治疗。

急诊科在没有查明患者剧烈腹痛原因的情况下使用止痛药曲马多掩盖了患者回肠下段扭转的病情，延误了检查和治疗时机。

（二）患者入院后没有严密观察病情变化，没有及时复查、监测患者的病情变化。

整个治疗过程中，只有在急诊科做了血液常规分析（6:44）、血淀粉酶+生化检测（7:24），外科入院后没再进行任何辅助检查，医生不了解、不重视患者病情的严重程度。影像学检查也只在入院前（15:58）做了DR检查提示“不全性肠梗阻”，入院后不久（18:08）做了CT检查提示“肠梗阻表现”，到底是绞窄性肠梗阻还是单纯性肠梗阻？医生没有去区分，没有进行反复检查，监测肠梗阻进展，以确定是否需立即手术。

（三）患者入院时血象高，感染严重，医方没有使用抗生素，也没有复查血常规。

患者入急诊科后6:44检查的血常规：白细胞28.52×/L，中性粒细胞22.96×/L均高，提示患者存在严重感染，急诊科没有使用抗生素抗感染。外科入院后医方已经诊断患者存在肠梗阻，既没有使用抗生素，也没有复查血常规。医方对患者的严重感染置之不理。

（四）医方对患者入院病史询问不仔细，查体不仔细。

医方未询问患者腹部手术史，院外用药史。事实上，家属已将在嘉川卫生院输液的处方笺原件交给了急诊科医生，医生应对患者在院外治疗用药进行记录，不应是“在家口服药物治疗（具体用药不详）”。

（五）患者入急诊科时就存在肠梗阻，急诊科诊断患者为“胃炎”并一直按照“胃炎”治疗系误诊误治，耽误了患者的治疗时机。

患者在急诊科时白细胞28.52×/L，中性粒细胞22.96×/L均高，提示患者存在严重感染，经曲马多、山莨菪碱、阿托品治疗后患者腹痛不缓解。15:58DR会诊报告单诊断为：不全性肠梗阻。而患者并不存在“胃炎”，尸检报告也没发现患者存在胃炎。医方没有及时进行影像学检查存在过错。

（六）患者外科入院后即存在肠扭转和腹膜炎，具有急诊手术指征，医方未及时检查，未及时手术，存在过错。

患者外科入院后存在全腹散在压痛、反跳痛（腹膜刺激征），腹痛经曲马多、山莨菪碱、胃肠减压等治疗不缓解，血象高（白细胞28.52×/L，15×/L），感染严重，脉搏快（持续--次/分，次/分），胃管引流出大量淡红色血性液体，CT提示：肠梗阻表现，以上情况完全符合绞窄性肠梗阻表现，具备急诊手术指征。医方未及时复查，未及时手术，存在过错。

（七）患者胃管引流出大量淡红色血性液体，医生没有积极寻找病因，延误治疗。

20：20患者胃管引流出大量淡红色血性液体，医生没有积极寻找病因，而是猜测“不排除急性胃病变可能”，又没去排除或证实“急性胃病变可能”，放任患者的病情加重。从尸检报告看，患者不存在任何胃病。即使是急性胃病导致的大量血性胃液，也属于非常严重的情况，应积极寻找病因，检查DR,CT等，并积极治疗，而非置之不理。患者此时的表现已完全符合绞窄性肠梗阻的表现，应立即手术。

三、鉴定意见与律师对病历的审查意见高度吻合

1.医院诊断患者肠梗阻，予以胃肠减压、解痉、止痛及补充电解质等治疗，为肠梗阻的基本对症处理；

但因肠梗阻的治疗是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻，而依据病因的不同，解除梗阻的方式不同，可分为手术治疗和非手术治疗。故需在诊断中明确为单纯性或绞窄性梗阻，若为绞窄性梗阻必须尽早行手术治疗。

依据患者入院时的临床表现“疼痛剧烈难忍，频发呕吐出果酱色胃内容物，胃肠减压的胃液呈淡红色，有全腹散在压痛，有反跳痛，肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调肠鸣音”，应怀疑绞窄性肠梗阻可能，但医方对上述症状认识不足，未予以进一步安排检查明确肠梗阻性质或急诊手术探查，存在过错。

2.根据年3月21日抢救记录及危重病人护理记录单，何某于00：28突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，血氧饱和度为86%，后血氧饱和度持续下降，医方给予行胸外心脏按压，加大氧流量，予肾上腺素、阿托品0.5mg、地塞米松10mg等进行处理，其上述抢救措施不规范，如在患者血氧饱和度持续下降时未见对其进行辅助呼吸的记录等。

3.医院违反病历书写基本规范，如病历中未见入院记录等。

综上所述，根据四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书结果，何某的死亡为本身疾病回肠下段扭转致绞窄性肠梗阻，后肠坏死伴急性腹膜炎所致，绞窄性肠梗阻预后严重，须尽早进行手术治疗，以解除梗阻；但因医院对何某的诊疗行为存在过错，未对患者疾病及时诊断并处理，错过挽救其生命的机会，为患者死亡的主要原因，建议参与度为60%-70%。

四、律师评析

鉴别诊断是指根据患者的临床表现、辅助检查等，与其他疾病鉴别，并排除其他疾病的可能的诊断。本案中医方只诊断患者有肠梗阻，没有做进一步的鉴别。肠梗阻按梗阻程度分为完全性肠梗阻和不全性肠梗阻，按肠壁血循环又分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。单纯性、不完全性肠梗阻，一般选用非手术治疗，而完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻则需要立即手术治疗，否则患者有生命危险。不同类型的疾病决定了医生处理疾病的先后顺序、轻重缓急，绞窄性肠梗阻如早期诊断早期手术不会导致出现急性腹膜炎、感染性休克死亡的结果。医生的更进一步检查、鉴别将可能挽救患者的一条生命。生命至重，有贵千金。性命相托，安敢懈怠？