以大承气汤证为思路的肠梗阻综合治疗方案
2018-5-31 来源：不详 浏览次数：次大承气汤出自张仲景《伤寒论》,是治疗阳明腑实证的主要方剂。大承气汤历经了近两千年的临床实践检验,至今仍有实用价值。
大承气汤证是燥热与腑气不通二者并重为主。大承气汤证是大便燥结,病满燥实坚等证倶备,严重者甚至出现燥热下伤肾阴之阳明腑实热证之重证,原文第、、、、、、、、、、、、、、、条等。如第条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之”,其中“胃中必有燥屎五六枚也”是因燥热灼津,糟粕凝结,如同羊屎,积聚于大肠,形成大便燥结不下,由此说明大承气汤主证为“大便燥、本证燥热已深且灼伤津液,腑气闭塞不通,故见不大便五六日,甚至十多日,导致出现腹满疼痛且拒按;或绕胺痛,腹满不减,减不足言;或反不能食;或汗出、潮热、请语;或重则燥热内焚,出现独语如见鬼状,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微嚼直视;或更重则下劫肝肾之阴,出现目中不了了,睛不和等证。因此,或用大承气汤以湾热破坚,荡涤胃肠,攻逐六腑;或用大承气汤以急下存阴。
治疗方案以大承气汤证为主要思路的肠梗阻建议治疗方案：
1.中药处方：大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴);
2.主要加减配伍：桃仁、炒莱菔子、赤芍;
3.兼证
3.1兼瘀血重者加：桃仁、赤芍、丹参，以活血化瘀;
3.2兼食积重者加：炒莱菔子、陈皮，以和胃消积；
3.3兼腹胀痛重者加：木香、延胡索，以行气止痛；
3.4兼气血虚重者加：黄芪、党参、当归，以益气补血；
3.5兼湿热重者加：黄芩、金银花，以清热燥湿解毒。
4.针灸取穴：足三里、天枢、上巨墟、中脘、关元、下巨墟；
5.穴位贴敷：神阙穴；以檀香、香附、木香、乌药、青皮、大腹皮等理气药为主；
6.西医基础疗法：胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，营养治疗，抑制分泌，抗感染，其他治疗。
大承气汤临床用量同大多数中药汤剂一样，大承气汤的临床用量没有固定标准，一方面是由于中药汤剂因人、因证、因病势不同而用量不同；另一方面是由于缺乏系统研究及总结，无法得出明确有效的用量范围，导致临床处方时用量存在一定的随意性，难以明确用药的安全性及有效性。
用量范围的古今对比：《中华人民共和国药典》（年版，以下简称《药典》）中规定，大承气汤使用剂量范围为大黄3～15ｇ，厚朴3～10ｇ，枳实3～10ｇ，芒硝（玄明粉）3～9ｇ。《药典》中药物剂量的规定，除了药物的效用，安全性也是一个重要的考虑因素，因此用量范围较窄，而且对于有毒副作用的药物，用量规定更为严格。这些规定在中药的实际使用中起到一定的指导及规范作用，但临床常根据情况进行处量，当病情较重、病势较急时，常根据医师的经验处量，因此具有较宽泛的用量范围。从研究的文献来看，这一剂量范围已经突破了《药典》中对于大承气汤类药物的规定剂量。在这样的剂量范围下，临床治疗效果良好，与单纯西医基础治疗相比疗效更优，同时并未报告有不良反应，安全性较好。
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