疾病营养添加益生菌的早期滋养量肠内营

本研究探讨了早期给予添加益生菌的滋养量肠内营养（EN）对重症脑卒中患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。

1、对象与方法

1.1一般资料

选择年10月1日至年10月1医院神经内科收治的接受鼻饲饮食及机械通气的重症脑卒中患者56例，其中男性30例，女性26例，年龄32～85岁，平均年龄（62.12±10.93）岁。入选患者中脑出血22例，脑梗死34例，GCS评分（7.91±2.01）分，APACHⅡ评分（17.68±3.06）分。

入选标准：（1）发病48h内入院的重症脑卒中患者，GCS评分≤12分，APACHⅡ评分≥10分，ＮＲＳ营养风险筛查评分≥3分；（2）入院时或入院后48h内出现呼吸衰竭，给予经口气管插管，呼吸机辅助通气者；（3）入院后采用胃管鼻饲；（4）住院时间≥14ｄ，肠内营养支持时间≥7ｄ。

排除标准：（1）入院前出现应激性溃疡，严重腹胀，胃潴留，肠梗阻，急性胰腺炎，近期腹部大手术患者；（2）合并严重的肝肾功能障碍；（3）合并严重血流动力学紊乱、低氧血症、酸碱失衡未纠正前；（4）合并肠内营养所含营养物质先天性代谢障碍、晚期恶性肿瘤者。

本研究为前瞻性队列研究。研究方案已医院伦理委员会批准，两组患者入组前家属均签署了知情同意书。

1.2患者分组

入选患者共56例，均为发生呼吸衰竭行气管插管并给予机械通气治疗，并在家属知情同意后留置鼻胃管，回抽胃液未见明显胃潴留（＜50ｍL），未见血性及咖啡色胃液，腹部听诊肠鸣音存在。采用随机数字表进行分组，其中对照组28例，均在入院48h内尽早给予肠内营养（EN）支持治疗；观察组28例，均在对照组基础上常规给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2g/次，3次/ｄ鼻饲。两组患者在性别、年龄、疾病分类、疾病严重程度（GCS评分、APACHⅡ评分）、肠内营养启动时间、患者入院时营养状态（治疗前血清白蛋白、血清前白蛋白、血淋巴细胞总数）等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.3EN支持方法

上述患者给予肠内营养乳剂鼻饲输注，按照重症患者EN指南，按理想体重计算，目标能量供给.6kJ，25kcal/（kg?ｄ）。EN采用鼻饲持续泵入，遵循总量由少到多、速度由慢到快的原则。肠内营养起始泵入速度为10～20ｍL/h，逐渐加量至50～80ｍL/h，EN能量不足部分经肠外营养（PＮ）补充。当EN达到目标量60％以上时，停用PＮ。当胃残余＞ｍL时减少泵入并加用促进胃动力药物，胃残余＞ｍL暂停泵入。合并糖尿病或应激性高血糖患者应用胰岛素泵入控制血糖，目标血糖7.8～10.0mmol/L。

1.4观察指标

1.4.1EN耐受性及EN达标时间

记录患者腹胀、反流、呕吐、应激性溃疡、腹泻、应激性高血糖发生率，喂养开始后至少1ｄ记录1次。胃潴留（胃残余量＞ｍL）发生率，喂养开始后每4h记录1次。患者观察时间为14ｄ。同时观察两组患者肠内营养达标所需时间。

应激性溃疡诊断标准：有消化道出血症状，包括呕血、黑便、咖啡色胃液、呕吐物或大便潜血阳性；如无上述表现，则以不明原因血红蛋白下降＞20g/L为准；以上均排除服用铁剂及动物血影响。应激性高血糖诊断标准：既往无糖尿病病史，危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L，2次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或原有糖尿病患者血糖异常升高伴有明显胰岛素抵抗，或并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷者。

1.4.2　营养指标

包括血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数。患者入院后每周至少化验1次，选取入院7～14ｄ的化验结果，多次化验的临床指标取最低值。

1.4.3　炎症因子指标

包括血WBC、CRP、PCT，入院后每周至少化验1次，选取入院7～14ｄ的化验结果，多次化验的临床指标取最高值。

1.4.4　呼吸系统状况及预后

包括呼吸机相关性肺炎发生率、脱机成功率、病死率，患者观察时间为14ｄ。呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后，撤机、拔管48h内出现的肺炎。详见呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（年）。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对所得数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（`ｘ±ｓ）形式表示，数据比较采用两独立样本均数ｔ检验。计数资料比较采用两样本率x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者EN耐受性及EN达标时间

结果显示，观察组患者腹胀、腹泻、应激性高血糖发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者反流、呕吐、应激性溃疡发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者EN达标时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗后临床指标及预后

结果显示，观察组患者血清白蛋白、血清前白蛋白、血淋巴细胞总数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者炎症因子（血WBC、PCT、CRP）水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后GCS评分、ＡPＡＣHEＩＩ评分相对较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者VAP发生率较低，脱机成功率较高，病死率较低，但与对照组相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3讨论

3.1益生菌在早期肠内营养实践过程中的应用现状

早期肠内营养（EEN）对于避免胃肠道功能失用、改善患者全身营养状况、维持肠黏膜屏障功能完整、避免肠道菌群易位，防治肠源性感染，提高救治成功率具有重要意义。传统观点认为，肠外营养能减少消化液分泌使胃肠道得到休息。年以来，危重病人临床营养指南共识均建议危重患者早期不推荐长期给予肠外营养，推荐给予患者利用能力相适应的不同热量的肠内营养，EEN不必追求全量热量的达标。但危重患者EEN耐受性较差，普遍存在EN达标率较低、EN达标所需时间较长等诸多问题。

有报道表明，喂养不耐受患者肠道益生菌如拟杆菌、双歧杆菌数量减少，金黄色葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等致病菌数量增多，且喂养不耐受患者有较高的菌血症发生率与病死率，而益生菌和其代谢产物如短链脂肪酸等可显著改善重症患者全身炎症反应综合征，刺激消化酶分泌，改善胃肠动力，医院内感染性肺炎、脓毒血症等感染性并发症发生率。年加拿大重症患者营养指南在实施EN时应用益生菌的证据等级由“数据不足”提高至“应当考虑”。

根据现有的临床指南及研究结果，对于益生菌的使用态度应该更加积极。大量文献表明，在危重患者早期应激阶段，并非提供足量热量“喂人”，更重要的是提供适当“滋养量肠内营养”喂菌，从而维持肠道菌群平衡和肠黏膜屏障功能，保护人体最大的免疫器官。重症脑卒中患者普遍存在内环境紊乱、肠道蠕动减慢、预防性应用抗生素、禁食时间过长等危险因素，极易致使肠道菌群失调。因此，益生菌联合早期滋养量肠内营养是否有助于改善重症脑卒中患者营养状态、提高肠内营养耐受性，减轻炎症反应、减少呼吸机相关性肺炎发生率值得进一步探讨。

3.2益生菌在肠道内的病理生理作用

人和肠道正常菌群是互利共生关系。共生的生物在生理上相互分工，互换生命活动产物，人体肠道为这些微生物提供良好的栖息场所，同时肠道正常菌群巨大数量足以排阻和抑制外来致病菌的入侵，还为人体合成营养物质起协同作用。有研究表明，及时补充益生菌可降低重症患者肠道通透性，减少致病菌毒素和气体生成，减轻腹胀症状，还可中和食物中过敏物质，减轻肠易激症状，提高肠内营养耐受性。益生菌可抑制致病菌生长，调节肠道菌群，酵解可溶性膳食纤维生成短链脂肪酸，促进肠黏膜上皮细胞修复，降低抗生素相关性腹泻发生率。

此外，许多发生肠内营养不耐受患者都伴有短暂的血糖增高，高血糖可通过松弛食管下括约肌、降低胃窦动力、增加幽门活动、诱导十二指肠不协调收缩，延迟胃排空发生胃潴留。而常规补充益生菌能降低氧化应激反应、减少促炎症细胞因子的表达，有助于改善糖尿病患者糖代谢水平，减少胰岛素应用，避免应激性高血糖的发生。同时，早期给予含膳食纤维的营养配方可避免过多肠外营养摄入，延缓碳水化合物吸收，降低血糖水平。不可溶性膳食纤维可促进胃肠蠕动，并在大肠中吸收水分软化大便，防止便秘的发生。本研究中，给予添加益生菌的早期滋养量肠内营养有助于降低腹胀、腹泻、应激性高血糖的发生率，促进胃肠功能早期恢复和营养物质吸收，有效缩短EN达标时间，改善患者营养状态。

3.3益生菌联合早期肠内营养治疗的临床意义

早期肠内营养支持的目的不单纯在于提供热量，更侧重于保护器官功能，减轻高分解代谢，避免细胞损伤及过度的炎症反应。危重患者在恢复EN初期出现心率呼吸增快、发热、WBC、CRP升高等全身炎症反应表现，甚至伴有胆汁淤积、肝酶升高等严重并发症，在长期禁食患者中尤为明显，称为“肠道再灌食综合征”。禁食时间越长，肠黏膜屏障受损越严重。EEN有助于促进肠蠕动，对肠黏膜上皮细胞有直接营养作用，刺激生长因子生成、激活肠碱性磷酸酶（IAP）生成。

动物实验表明，给予肠内营养需要量20％时，即可达到维持肠黏膜细胞间紧密连接蛋白、肠IAP生成、调节肠道菌群防止细菌易位的目的。因此，危重患者通过营养泵低速持续泵入早期滋养量肠内营养值得推荐，小剂量EN10～20ｍL/h，即足以预防肠黏膜萎缩，达到维护肠黏膜屏障作用。有随机试验表明，危重患者第1周肠内营养滋养量和全量EN相比同样有效。当患者整体情况好转，胃肠功能耐受前提下，应根据患者原有体质、疾病严重程度、应激反应水平、合成代谢有无改善等情况逐渐增加直至达到目标量。而给予添加益生菌的早期肠内营养能同EEN起协同作用，有助于调节免疫功能，有利于肠黏膜屏障功能恢复，可促进肠黏膜表面形成生物被膜，竞争性抑制病原微生物的定植及生长繁殖，避免细菌易位，从而降低患者感染性并发症的发生率。

同时添加益生菌的早期肠内营养可下调血清促炎因子IL－6、TNF－α水平，降低肠黏膜屏障损伤，同时可增加肠道细胞紧密连接结构蛋白OccLudin及IgA表达，加强肠道上皮细胞紧密连接和局部免疫状态。在本研究中，观察组患者VAP（21.43％vs32.14％，P＝0.）发生率呈下降趋势，脱机成功率较高，但差异无统计学意义。观察组患者炎症因子水平明显低于对照组，提示益生菌有助于减轻重症脑卒中患者炎症反应水平，但对患者GCS评分、APACHⅡ评分、病死率等总体预后影响不大。

综上所述，添加益生菌的早期滋养量肠内营养对重症脑卒中患者安全可行，有助于提高肠内营养耐受性，改善患者营养状态，降低炎症因子水平，可能有助于减少呼吸机相关性肺炎发生率。上述结论今后可开展多中心、大样本、高质量研究进一步论证。

原作者：金鑫，史颖，袁蓓，王惠凌，刘海燕，陈雅静，邸卫英，王楚涵

原作者单位：医院神经内科

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇