直肠癌术后吻合口漏的早期诊断与治疗

作者：杨廷翰王自强

文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（4）

中低位直肠癌术后吻合口漏是最常见的严重并发症。由于对其发生机制缺乏真正的了解，目前尚缺乏确实有效的防控措施。本文主要就直肠癌术后吻合口漏的关键预防措施、早期诊断及治疗措施等方面的进展做一讨论。对于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛4cm、男性、肥胖患者、吻合口血供相对不足、新辅助放化疗及严重全身合并症的患者，应积极采取预防措施。目前预防性造口、术前肠道准备以及肛管减压对预防吻合口漏是否有利，尚存有争议；对肠道血供的荧光监测及选择性保留左结肠动脉的联合应用是今后在术中预防吻合口漏发生的研究方向。

而随着新辅助放疗及预防性造口的广泛应用，更多的患者呈现非典型临床表现，如麻痹性或炎性肠梗阻、腹泻、肠道脓性分泌物、低热、心率、呼吸增快及少尿等，外科医生对这些非典型表现应有更充分的认识，及时的CT及内镜检查有利于早期确定吻合口漏的诊断、感染范围及吻合口缺损大小。对合并弥漫性腹膜炎的患者，应在积极液体复苏的情况下紧急手术，而对于感染相对局限的吻合口漏，则应综合感染范围、感染来源是否能有效控制、肿瘤后续治疗策略以及肠道延续性恢复的可能性与必要性等多个因素决策治疗方案。

吻合口漏是中低位直肠癌手术后最为常见的严重并发症，由于缺乏统一的定义和诊断标准，关于吻合口漏的发生率及危险因素均存在较大争议，不同的治疗中心行低位保留括约肌功能手术的指征差异也是导致这种差异的重要原因。文献报道，直肠癌术后的吻合口漏发生率可波动于1%~21%之间，最常见的报道吻合口漏发生率可能在5%~10%之间，症状性吻合口漏可导致6%~22%的患者死亡，并可导致高达25%的永久造口率。

尽管随着全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）技术及腹腔镜技术在我国的广泛开展，直肠癌手术质量有很大提高，预后有很大改善，但中低位直肠癌手术后吻合口漏的发生率并无显著改善，仍是威胁患者生命安全及影响直肠癌治疗效果的重要因素。即使严格遵守无张力吻合、吻合口血管良好及肠道空虚等原则，吻合口漏也常在无危险因素的情况下发生。由于我们对吻合口漏发生的机制知之甚少，因此，尚缺乏真正防控吻合口漏的有效措施。本文主要就直肠癌术后吻合口漏的关键预防措施、早期诊断及治疗措施等方面的进展做一讨论。

一、吻合口漏定义与分级

关于直肠癌术后吻合口漏发生率和危险因素等问题争议的源泉之一，是缺乏对吻合口漏统一的定义及严重程度分级。Bruce等综述了97篇文献，发现了56种关于吻合口漏的不同定义。不同的研究分别依据临床表现、影像学诊断及再次手术中发现为标准来诊断吻合口漏，不少研究将吻合口漏简单分级为轻度（Minor）和严重（Major）。

年国际直肠癌研究组（InternationalStudyGroupofRectalCancer，ISREC）建议将直肠术后吻合口漏定义为：由于结直肠或结肛吻合口（包括储袋的钉合处）的完整性缺损而导致的肠内、肠外间隙相通。部分学者主张将发生于吻合口周围的脓肿也纳入吻合口漏的定义。该小组还根据吻合口漏对治疗决策的影响将吻合口漏区分为3个级别：

A级：无症状性吻合口漏，该组患者无明显临床症状，实验室检查也无明显感染征象，可有或可无脓性或粪样引流物，但影像学检查应能发现造影剂外溢，患者的治疗过程无需因吻合口漏而改变；

B级：患者有明显的临床症状及相应的感染征象，可有脓性或粪性引流物，也可伴盆腹部疼痛等感染征象，病情需要积极抗感染或引流等处理，但无需再次手术干预；

C级：患者有显著的吻合口漏相关感染症状，病情较严重，需再次手术干预。该分级系统主要考虑了吻合口漏带来的治疗决策改变，Kulu等在例患者中验证了该分级系统对患者预后的影响，C级患者有显著升高的ICU停留时间及住院时间。该分级系统的应用将有利于对不同研究结果的系统综合评价。但笔者认为，该分级系统仍未能明确区分症状性吻合口漏带来的全身性危害，建议可同时采用术后并发症的Clavien系统分级对吻合口漏的严重程度进行更细致的划分。

二、吻合口漏的主要预防措施

尽管吻合器械及外科手术不断的进步，直肠癌低位前切除术后的吻合口漏发生率较既往并无显著下降。腹膜反折以下的吻合较腹膜反折以上者的吻合口漏发生率显著增高（6.6%比1.5%）。对于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛4cm、男性、肥胖患者、吻合口血供相对不足、新辅助放化疗及严重全身合并症的患者，应积极采取预防措施。

1.预防性造口：

尽管预防性造口对吻合口漏的预防作用存在一定争议，但大多数随机对照研究及荟萃分析支持低位直肠前切除术后常规预防性造口。一项纳入6个随机对照研究的荟萃分析显示，预防性造口能显著降低吻合口漏发生率（RR：0.33，95%CI：0.21~0.53），更重要的是能显著降低急诊再手术率（RR：0.23；95%CI：0.12~0.42），但对围术期病死率并无显著影响。对荷兰国家数据库例病例分析的研究显示，预防性造口能显著降低C级吻合口漏的发生（OR：0.17，95%CI：0.10~0.29）。美国NIS数据库显示，预防性造口显著降低吻合口漏的发生率（15.97%比13.25%）。

因此，对吻合口漏发生率较高的中心，积极开展预防性造口是预防吻合口漏及其严重后果的必要措施。但多数随机对照研究存在的问题在于其仅将近期并发症作为终点，缺乏对长期并发症及生活质量的充分考量，且造口本身及造口还纳术均存在较高的并发症率，如吻合口狭窄、切口感染、脱水和造口疝等。同时，对于高龄患者，文献报道可有高达50%的患者术后18个月仍未还纳造口。因此，更准确地预判吻合口漏的低风险人群，改进吻合与引流，强化早期诊断策略，尽量避免弥漫性腹膜炎的发生，减少低风险人群预防性造口也是今后努力的方向。

2.术前肠道准备：

尽管关于术前肠道准备的利弊、是否口服抗生素、以及其对吻合口漏及手术部位感染的影响，曾经一度存在较大争议，多个大型随机对照研究显示，机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）不能降低手术部位感染及吻合口漏。综合7个随机对照研究的Meta分析甚至发现，较无MBP，MBP患者有更高的吻合口漏发生率（5.5%比2.9%，OR=1.94，P=0.02）及腹膜炎发生率（5.1%比2.8%，OR=1.90，P0.05）。但这些随机对照研究的问题在于从未将MBP及口服抗生素联合与不进行肠道准备做对比。近年的多个大型人群调查研究显示了相反的结果。

Scarborough等调查例患者数据显示，MBP联合口服抗生素与不进行MBP相比，30d手术部位感染（3.2%比9.0%，P0.）、吻合口漏（2.8%比5.7%，P=0.）及非计划再入院（5.5%比8.0%，P=0.03）发生率均显著下降。鉴于以上，美国外科学院及外科感染协会的年指南重新推荐，MBP联合口服抗生素作为结肠择期手术的标准术前准备。Shogan等的动物研究显示，粪肠球菌感染及其对基质金属蛋白酶-9的活化在肠漏中发挥重要作用，基于此美国已启动肠道该细菌定置与吻合口漏关系的观察性研究，值得