朱维铭教授丨把握好炎症性肠病外科治疗的

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文献来源：中华炎性肠病杂志，年7月第4卷第3期

作者：朱维铭

作者单位：医院普通外科炎症性肠病治疗中心

引用本文：朱维铭.把握好炎症性肠病外科治疗的“尺”与“度”[[J].中华炎性肠病杂志（中英文）,,4(3):-.

外科治疗是炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）综合治疗不可分割的组成部分。

IBD的肠道并发症发生率随着疾病进展逐渐升高，严重降低生活质量，恶化营养状况，导致微生物感染，甚至诱发肿瘤，给患者及家庭带来痛苦，增加社会负担。

由于当今对IBD认识和治疗手段的局限性、诊治流程和规范普及程度不够以及患者依从性欠佳等原因，外科治疗不可避免。

一、掌握手术指征，明确外科手段在IBD治疗中的地位

由于绝大多数IBD患者是在药物治疗失败后接受外科治疗，需要手术的IBD患者最初就诊于消化内科，因此，内、外科医生都应该掌握IBD的手术指征。

对常规药物治疗失败的患者，通过非常规的药物治疗来替代手术往往达不到预期效果，不能有效控制病情，甚至会恶化患者的全身状况，增加药物不良反应和手术并发症。

针对常规药物治疗效果不佳的IBD患者，临床医生应及时采用外科治疗指征和原则这把“尺子”进行准确衡量，把握好从药物治疗向术前准备的转换节点与手术时机的“度”，这是决定手术成败的重要环节。

外科手段在IBD与胃肠肿瘤治疗中的地位差别较大。胃肠肿瘤的治疗强调早发现早切除，采取根治性手术，而外科手段在IBD治疗措施中名列最后。克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）的手术目的在于缓解因并发症产生的症状，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）的手术也只限于药物治疗失败者，而大多数患者通过药物治疗能够控制病情。

治疗地位的不同导致接受手术时患者的身体条件也不相同，相应的手术原则也有不同。外科医生要重视上述差别，不能将胃肠肿瘤的外科治疗理念和习惯直接沿用到IBD手术中。

二、预康复在IBD外科治疗中的作用

需要手术的CD患者多为肠梗阻或肠道穿透性改变（内、外瘘，腹腔或腹膜后脓肿等）者，患者往往营养状况差，同时合并感染、贫血、免疫功能低下等手术并发症风险因素。

针对CD患者这一特点，确认手术指征后内科医生需要及时转变治疗目标和治疗方案，从尝试诱导活动期CD缓解转变为消除术后并发症风险因素，以保证手术安全为治疗目标，这一治疗理念称为预康复。

预康复应该通过多学科团队（MDT）模式进行，内、外科医生要共同分析病情，找出手术面临的并发症风险因素，确认手术目的和需要争取的治疗目标，共同承担起预康复的职责。

外科医生除承担手术操作以外，还应该参与把握手术指征和手术时机的选择，识别手术并发症风险因素，处理术后并发症，进行术后随访，了解手术的远期疗效，不断优化手术方案。

手术时机决定IBD外科治疗的成败。恰当的手术时机源于充分的预康复，能够提高确定性手术的成功率，减少手术并发症风险，有利于维持CD长期缓解，延缓复发；而不适宜的手术时机容易导致确定性手术失败，增加术后并发症的风险，术后即使付出巨大努力，CD也会很快复发。

预康复的目的是消除术后并发症的风险因素，对CD来说，也包括使活动期CD转为缓解期。对于合并脓肿或腹腔积液的CD患者，可采用脓肿或腹腔穿刺引流等微创手段控制感染；

对不适宜引流的弥漫性软组织感染，可通过营养治疗联合抗生素治疗，促进感染的吸收和消散；

对症状明显的小肠梗阻可以通过禁食、胃肠减压、使用生长抑素或经鼻置入小肠减压管的方法缓解症状；

梗阻位于结肠时可以经肛门放置小肠减压管越过狭窄肠段，排出气体或积液，缓解症状。

多数CD患者通过预康复能够去除风险因素，满足择期手术要求。

需要急诊手术的情况并不多见（如穿刺引流失败、非手术治疗期间肠梗阻症状进行性加重、急性消化道穿孔、非手术治疗不能控制的消化道大出血等），由于未经充分的预康复去除术后并发症的风险因素，因此在急诊手术方式上应采取损伤控制外科策略，缩小手术规模，为患者康复和确定性手术创造条件，避免术后出现严重并发症，如病变肠段切除后采取肠造口的方式代替肠吻合术。

预康复能够使CD得到满意的缓解，以便从容选择手术时机，而UC药物治疗失败后，患者情况往往急转直下，预康复的疗效和时间极为有限，因此在选择UC手术时机时更要强调抓住机遇。

需要手术的UC可能是合并狭窄、癌变或结肠纤维化的慢性顽固性溃疡性结肠炎（CUC），也可能是进展迅速、药物治疗失败的中重度UC甚至急性重症UC。

对于CUC，还有较为充裕的时间进行有针对性的预康复，如纠正低蛋白血症或贫血；而中重度UC和急性重症UC病情来势凶猛，严重腹泻、脓血便和肠黏膜脱落造成发热、脓毒症、水电解质紊乱甚至生命体征不稳定，尝试非手术治疗或者术前预康复的时间极为有限，需要尽快手术。

建议内科医生在治疗中重度UC和急性重症UC时充分发挥专业化MDT的优势，内、外科密切合作，准确把握手术指征，避免错失最佳手术时机，使择期手术变成急诊甚至是抢救生命的手术。在患者和外科医生都没有进行充分术前准备的情况下进行的急诊手术，甚至救命手术都无法获得满意的远期治疗效果。

UC术后暴发性小肠炎多发生在急性重症UC术后，提示UC手术时的全身炎症反应程度或者肠道微生态改变或许与暴发性小肠炎发病有关。

那么，储袋炎的发病是否与暴发性小肠炎是同一机制？优化UC手术时机是否能减少储袋炎的发病率？这些问题值得深思。

三、重视肛周CD的诊治

肛周CD以穿透性改变造成的肛周脓肿和瘘管最多见，长期的肛周慢性炎症反应和感染会造成肛门狭窄，反复的肛门手术会造成肛门失禁。

肛周表现是肠道CD控制程度的晴雨表，活动性肛周CD也是全身炎症反应和肠道CD复发的“导火线”，更是CD预后不良的风险因素之一，应采用积极的药物治疗和外科手段诱导和维持其缓解，预防复发。肛周CD的手术分为控制感染的引流手术（如肛瘘挂线引流）与修复肛门功能的确定性手术。

活动期肛周CD往往伴随局部感染，积极使用喹诺酮类或咪唑类抗生素及必要时辅以挂线引流等外科手段控制感染既是治疗肛周CD的主要内容，也是为确定性手术和促进肛瘘愈合所做的预康复。

在控制感染的基础上使用生物制剂诱导活动期CD缓解，才能避免加重肛周感染和引发全身炎症反应。

肛周CD的确定性手术应在充分预康复的前提下择期实施，手术原则不但要避免感染，减少或推迟复发，更要高度