胃肠超声专栏6阑尾集结号quot
2017-4-16 来源：不详 浏览次数：次不一样的视野，不一样的视界！
陆文明胃肠超声专栏6阑尾“集结号”（下)作者：陆文医院超声科
导读在上期的阑尾专题中，就正常阑尾及常见阑尾炎的超声探查与诊断做了总结。但是在实际工作中，经常会遇到有一些特定人群、特殊部位的阑尾，是需要超声甄别的，这些特殊阑尾炎的诊断，对临床的诊疗更为重要。
一、小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿常见的急腹症之一，易引起坏死穿孔而并发腹膜炎，危险性较大。其特点是临床表现不典型，进展快；阑尾炎症呈局限节段性，以尖部炎症多见；腔内大多数伴粪石回声（图1:A、B）。因此检查时必须显示阑尾全貌，尤其是对阑尾尖部的显示，以免漏诊。
图1小儿急性阑尾炎
（A：阑尾腔内粪石嵌顿；B：阑尾尖部局限性炎症）
二、老年人急性阑尾炎老年人身体反应低下，阑尾炎时临床表现轻，而阑尾病理变化重，易发生坏死、穿孔。因此易被忽视和延误诊断。因此对腹痛、发热来检查的老年病人，阑尾必须作为常规超声检查项目，避免漏、误诊。另有部分老年人患肠道肿瘤（主要为回盲部或升结肠肿瘤）伴感染或肠梗阻时可引起继发性急性阑尾炎，临床表现和超声表现都与急性阑尾炎相似，使肠道肿瘤漏诊而产生误诊误治，增加了医患纠纷的风险。对老年人急性阑尾炎也需要排除回盲部或升结肠肿瘤。
三、妊娠期阑尾炎妊娠使子宫逐渐增大，盲肠与阑尾的位置也随着向上、向外、向右移位。超声检查时正常阑尾被子宫挤压而不易显示。通常于右中上腹外侧、以右肾和结肠肝曲作为定位脏器来找寻盲肠和阑尾。
四、异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎并不少见，主要因盲肠位置变异导致阑尾位置异位。原因有先天性内脏反位、肠转位不良、移动性盲肠等，可造成阑尾炎的诊断困难，甚至手术失误。主要有以下几种：
01盲肠后位（或腹膜外位）阑尾炎（图2;图3:A、B）：是指阑尾位于盲肠或升结肠的后方，其尖端指向上或上外。常见于肥胖体形者。超声检查注意事项：在找到盲肠盲端后或阑尾开口处向内下扫查时未发现阑尾，则要考虑盲肠后位（或腹膜外位），应采用将探头沿盲肠盲端或阑尾开口向外上侧作倾斜追踪扫查，可显示阑尾尖端朝上，沿盲肠升结肠后方的走行。盲肠后位（或腹膜外位）的急性阑尾炎常伴发回盲部升结肠肠管壁和周围系膜水肿增厚。当阑尾根部开口找寻困难时，可直接在回盲部升结肠后外侧找寻阑尾，也可提高对盲肠后位（或腹膜外位）阑尾炎的显示率。
图2异位急性阑尾炎（盲肠后位）
图3急性阑尾炎（腹膜外位）
（A：低频扫查；B：高频扫查）
02盆位阑尾炎（图4）：盆位主要见瘦长体形者和小儿。因盲肠较长使其盲端位于右侧盆腔内，导致阑尾被挤压缩在右侧骼窝及盆腔内，其上方被大网膜、小肠和部分乙状结肠遮盖。在正常情况下超声也不易找到正常阑尾，急性阑尾炎时其上方大小肠保护性覆盖更明显，超声显示率不高，易漏诊。超声检查的注意事项：可利用高频矩阵探头的高穿透性，重点扫查右侧骼窝和盆腔，会发现部分肿胀阑尾位于右侧盆腔内或右侧髂窝，位置固定，其上方有肠管或大网膜覆盖。经腹无法清晰显示的而又怀疑急性阑尾炎，可行腔内超声（女性经阴道、男性经直肠）检查，可提高对盆位急性阑尾炎的检出率（图5：A、B）。
图4急性阑尾炎（盆位）图5急性阑尾炎（盆位，经阴道检查）
（A：纵切面；B：横切面）
03高位（肝下）阑尾炎（图6：A、B）：是指阑尾位于肝下或右肾前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲肠位置过高或因盲肠过长翻转所致。当其发生急性炎症时，临床上常没有转移性右下腹痛，而表现持续性右上腹痛或右侧腰背部痛，易误诊为胆绞痛或肾绞痛。检查注意事项：首先要确定回盲部的位置，如果能确定盲肠位于右中上腹腔内，则找寻高位阑尾比较容易。当不能确定回盲部的位置，则要在腹痛区域仔细检查，以期发现肿胀的阑尾。当右上腹痛病人排除胆肾疾病时要考虑有高位阑尾炎的存在可能。如果怀疑高位阑尾炎而不能显示，则可采用超声下生理盐水灌肠充盈大肠以确定回盲部位置，进一步找到阑尾。
图6急性阑尾炎（高位，阑尾位于右肾前方）
（A：低频扫查；B：高频扫查）
04左位急性阑尾炎（图7：A、B）：左位阑尾是指阑尾位于左侧腹腔内，一般于左下腹多见，也可位于左中上腹。主要是回盲部旋转不良、全内脏反位引起的。在异位阑尾中最少见，因此在实践中漏误诊也最多。左位阑尾检查注意事项：超声检查发现左侧腹腔内和急性阑尾炎相似的条索状包块，应考虑左位阑尾炎存在可能性。如要确诊则须采用超声下生理盐水灌肠充盈大肠证实回盲部和阑尾位于左侧腹腔内。
图7急性阑尾炎（左位）
（A：二维超声图；B：术中标本图）
急性阑尾炎超声诊断率的高低取决于超声对正常阑尾的检出率。随着超声仪器分辨力不断提高和超声大夫技术及认知水平不断提升，超声对正常阑尾的检出率越来越高。目前临床上已基本认可超声对急性阑尾炎的诊断价值。但仍有部分正常阑尾不易检出，其客观原因是病人肥胖、回盲部肠腔胀气和阑尾异位；主观的原因是对回盲部阑尾超声解剖认知不够，操作技术水平不全面。因此良好的操作技巧和细致的辨别能力是提高正常阑尾检出率的必备条件。
1、对位于右下腹的正常位置的阑尾，寻找阑尾的标准是找寻阑尾根部在盲肠的开口。一般遵循从升结肠－回盲瓣－盲肠－阑尾的次序进行扫查。具体操作方法：先用低频探头在右侧腹部自上而下作纵切垂直扫查，首先显示呈袋状管腔的升结肠；再向下移动探头，可见肠管逐渐变小并消失，呈“盲端”感，此为盲肠。然后换成高频探头在盲肠部位寻找阑尾，可有三种方法：一是先找到回盲瓣。当升结肠粪便及气体较少时于升结肠内横断面呈同心圆环状肠管，将探头转成纵断面显示和升结肠回肠相连接，此即为回盲瓣，其下方就是盲肠。然后从盲肠盲端从外侧逐渐向内侧倾斜扫查，不大范围移动探头，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔，并追踪至尖端，即为阑尾。二是直接在确定的盲肠盲端从外侧逐渐向内侧倾斜扫查，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔。三是直接在盲肠盲端周围寻找条索状或小同心圆管腔，逆行追踪至盲肠开口相连接处。三种方法根据实际情况可相互结合使用。
2、对右下腹回盲部未能找到阑尾，则应考虑异位阑尾可能，可按上述异位阑尾炎寻找方法进行检查。
3、同时要排除腹部其他相邻脏器有无病变，如右侧泌尿系疾病、女性右侧附件疾病、腹腔内肠道疾病及腹壁病变等；尤其是回盲部和升结肠肿瘤会引起继发性阑尾炎而产生误诊误治。
注意虽然我们从理论上探讨寻找阑尾是比较简单的，但实际情况非常复杂，超声医生对回盲部肠管及阑尾的认知水平和操作技巧、病人的条件、超声仪的分辨力等综合因素均会影响阑尾的检出率。因此勤练习、多反馈、重积累是提高急性阑尾炎诊断率的关键。
福利来了……
