执业助理医师考试儿科系统之消化系统疾病
2017-9-11 来源：不详 浏览次数：次执业助理医师考试儿科系统之消化系统疾病
消化系统疾病
专业综合-儿科疾病-消化系统疾病；
本章内容重点主要是腹泻病和液体疗法；
一、解剖生理特点
1.解剖特点：
（1）口腔：
①足月新生儿出生时已具有较好的吸吮及吞咽功能；
②但口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达，口腔黏膜干燥，因此易受损伤和局部感染；
③3~4个月时唾液分泌增加；
④婴儿口底浅，常发生生理性流涎；
（2）食管：食管下段括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流；
（3）胃：
①胃容量：新生儿30~60ml，1~3个月时90~ml，1岁时~ml；
②婴儿胃略呈水平位；
③幽门紧张度高，易发生幽门痉挛而出现呕吐；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留；
（4）肠：
①儿童肠管相对比成人长，一般为身长的5～7倍，对消化有利；
②婴幼儿肠系膜柔软而长，结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠；
（5）肝；
2.生理特点
（1）胰腺
①胰液分泌量随年龄生长而增加；
②酶类出现的顺序为：胰蛋白酶→糜蛋白酶→羧基肽酶→脂肪酶→淀粉酶；
③婴幼儿时期容易发生消化不良；
（2）肠道细菌
①单纯母乳喂养儿以双岐杆菌占绝对优势；
②人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等；
③婴幼儿易发生消化功能紊乱；
（3）健康儿童粪便
①母乳喂养儿粪便：为黄色或金黄色，较较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（pH4.7～5.1）；平均每日排便2～4次，添加辅食后次数即减少；
②人工喂养儿粪便：人工喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（pH6～8）；因牛乳含蛋白质较多，粪便有明显的蛋白质分解产物的臭味，有时可混有白色酪蛋白凝块；大便1～2次/日，易发生便秘；
③混合喂养儿粪便：喂食母乳加牛乳的婴儿粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄色；添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重；添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似；每日1次左右；
二、先天性肥厚性幽门狭窄
1.临床表现
（1）典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐，胃蠕动波和右上腹肿块；
①呕吐：为本病主要症状，一般在出生后2～4周，少数于生后1周发病；开始为溢乳，逐日加重呈喷射性呕吐，几乎每次吃奶后均吐，吐出物为带凝块的奶汁，不含胆汁，吐出物可含咖啡样物或血；患儿食欲旺盛，呕吐后即饥饿欲食；
②胃蠕动波：常见，但非特有体征；蠕动波从左季肋下向右上腹部移动，到幽门即消失；在喂奶时或呕吐前容易见到；
③右上腹肿块：为本病特有体征，具有诊断意义；用指端在右季肋下腹直肌外缘处轻轻向深部按扪，可触到橄榄形、光滑、质较硬的肿块，可以移动；
④黄疸：约1％～2％患儿伴有黄疸，间接胆红素增高；可能与饥饿和肝功能不成熟，葡萄糖醛酸基转移酶活性不足，以及大便排出少，胆红素肝肠循环增加有关；
⑤消瘦、脱水及电解质紊乱：患儿体重不增或下降，逐渐出现营养不良、脱水、低氯性碱中毒等，晚期脱水加重导致组织缺氧，产生乳酸血症、低钾血症；肾功能损害时，可合并代谢性酸中毒；
2.辅助检查
（1）腹部B型超声检查：可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区，相应的黏膜层为高密度回声；如果幽门肌厚度≥4mm、幽门前后径≥13mm、幽门管长≥17mm，即可诊断为本病；
（2）X线钡餐检查：可见胃扩张，钡剂通过幽门排出时间延长；仔细观察可见幽门管延长，向头侧弯曲，幽门胃窦呈鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状等为诊断本病特有的X线征象；
3.诊断和鉴别诊断
（1）诊断：具有典型的呕吐病史者，若于右上腹部扪及橄榄状肿块，辅以影像学检查，即可确诊；
（2）鉴别诊断：
①喂养不当；
②幽门痉挛；
③胃食管反流；
④胃扭转；
4.治疗：确诊后应及早进行幽门环肌切开术，手术方法简便，效果良好；
三、先天性巨结肠
1.临床表现
（1）胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀：生后48h内多无胎便或仅有少量胎便排出，可于生后2～3d出现低位肠梗阻症状；以后即有顽固性便秘；
（2）呕吐、营养不良和发育迟缓：由于功能性肠梗阻，可出现呕吐，量不多，呕吐物含少量胆汁，加上长期腹胀、便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收致发育迟缓、消瘦、贫血或有低蛋白血症伴水肿；
（3）直肠指检：直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存多量粪便，可排出恶臭气体及大便；
（4）并发症：
①小肠结肠炎：为本病的常见并发症，可见于任何年龄，尤其是新生儿期；由于吐泻及扩张肠管内大量肠液的积存，迅速出现脱水和酸中毒，死亡率极高；
②肠穿孔：多见于新生儿，常见的穿孔部位为乙状结肠和盲肠；
③继发感染：如败血症、肺炎等；
2.辅助检查
（1）X线检查
①腹部立位平片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体；
②钡剂灌肠检查：其诊断率在90％左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差；
（2）直肠、肛门测压检查；
（3）直肠黏膜活检；
（4）直肠肌层活体组织检查；
（5）肌电图检查；
3.诊断和鉴别诊断
（1）诊断：新生儿期胎粪排出延迟或不排胎粪，伴腹胀呕吐应考虑本病；
（2）鉴别：胎粪栓综合征（胎粪便秘）、先天性肠闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎、继发性巨结肠、特发性巨结肠、功能性便秘鉴别
（3）诊断需钡剂灌肠或肠镜检查排除器质性疾病；
4.治疗：
（1）保守治疗：①口服缓泻剂、润滑剂，帮助排便；②使用开塞露、扩肛等刺激括约肌，诱发排便；③灌肠；
（2）手术治疗：包括结肠造瘘术和根治术；现多主张早期进行根治手术，一般认为体重在3kg以上，周身情况良好即可行根治术，根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠；
四、小儿腹泻病
1.病因★
（1）易感因素
①婴幼儿消化系统发育尚未成熟；
②生长发育快，胃肠道负担重；
③胃酸和消化酶分泌↓；
④血清免疫球蛋白（IgM、IgA）和胃肠道分泌型SIgA均较；
⑤新生儿生后尚未建立正常肠道菌群；
⑥人工喂养；
（2）感染因素
①病毒；
②致腹泻大肠杆菌；
③空肠弯曲菌；
④耶尔森菌；
⑤真菌；
⑥寄生虫；
（3）非感染因素
①饮食因素：喂养不当可、过敏性腹泻、双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低；
②气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少可能诱发消化功能紊乱致腹泻；
2.临床表现
（1）临床分型：
①急性腹泻：连续病程在2周以内的腹泻；
②迁延性腹泻：病程2周～2个月的腹泻；
③慢性腹泻：病程＞2mon的腹泻；
（2）急性腹泻的共同临床表现；
（3）几种常见类型肠炎的临床特点
（4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便显微镜检查有大量红细胞，常无白细胞；伴腹痛；
（5）抗生素诱发的肠炎：
（6）迁延性和慢性腹泻：病因复杂，感染、物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起；以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见；
3.诊断与鉴别诊断
（1）大便无或偶见少量白细胞者→侵袭性细菌以外的病因（引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状）；
①“生理性腹泻”：多见于6mon以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育；近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常；
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等；
（2）大便有较多的白细胞者→各种侵袭性细菌感染所致；
①细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重；大便次数多，量少，排脓血便伴里急后重，大便显微镜检查有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊；
②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克；
4.治疗与预防
（1）治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症；不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法；
（2）急性腹泻的治疗
①饮食疗法；
②纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；
1°口服补液：口服补液盐（ORS）：可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者，口服补液盐电解质的渗透压为mmol/L（2/3张），总渗透压为mmol/L；
a）口服补液量：轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服；
b)禁忌症：新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用；
2°静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿；（液体疗法）
3°药物治疗：a)控制感染；b)肠道微生态疗法；c)肠黏膜保护剂；d)避免用止泻剂；e)补锌治疗；
五、液体疗法
1、小儿体液平衡的特点
（1）年龄越小，体液总量相对越多，这是因为间质液比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近；
（2）体液的电解质组成：血浆中的阳离子主要是Na+、K+、Ca2+和Mg2+，其中Na+占90%以上；血浆主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液阳离子主要是Na+、K+、Ca2+和Mg2+，其中Na+占78%以上；阴离子以蛋白质、HCO3-等为主；
2、不同年龄的体液分布（占体重%）
3、脱水：脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少，脱水时出丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失；
（1）按脱水程度分轻、中、重三度
（2）按脱水性质
4、其他症状：
（1）代谢性酸中毒：①轻度酸中毒，HCO3-为13~18mmol/L；②中度酸中毒，HCO3-为9~13mmol/L③重度酸中毒，HCO3-＜9mmol/LHCO3-，表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等；
（2）低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L；表现为精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大；
（3）低钙、低镁血症：血钙＜1.85mmol/L，血镁＜0.58mmol/L，二者常同时存在，表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛；
5、小儿液体疗法时常用补液溶液配制
6、液体疗法的补液量：液体疗法包括补充生理需要量+累积损失量+继续丢失量；
（1）生理需要量和累积损失量：
（2）继续丢失量：在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，这种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，必须进行评估，根据实际损失量用类似溶液补充；
7.补液思路★：
（1）判断脱水的程度：
①轻度：皮肤稍干，弹性尚可，尿量稍少；
②中度：精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少；
③重度：昏迷，尿量极少，休克，有周围循环障碍；
（2）判断脱水的性质：
①低渗：＜mmol/L；
②等渗：~mmol/L；
③高渗：＞mmol/L；
（3）补液总量：
①轻度：90~ml/kg
②中度：~ml/kg
③重度：~ml/kg
（4）补液的速度：
①累计损失：8~12ml（kg·h），8~12h补完；
②生理+继续丢失量：5ml/（kg·h），12-~16h补完；
（5）补液的性质：低渗脱水高张补，高渗脱水低张补：
①低渗：2/3张；
②等渗：1/2张；
③高渗：1/3张；
（6）张力的计算方法：
①含钠的等渗液有：0.9%氯化钠，1.4%碳酸氢钠；
②张力=含钠等渗液/液体总量；
例：一脱水的患儿补液为0.9%氯化钠ml，那它的张力为/=1/1，等渗液就是一张；
1°2：3：1液的张力是2份0.9%氯化钠，3份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+3+1=1/2张；
2°4：3：2液的张力是4份0.9%氯化钠，3份糖，2份1.4%碳酸氢钠=4+2/4+3+2=2/3张；
3°2：6：1液的张力是2份0.9%氯化钠，6份糖，1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+6+1=1/3张
③盐：碱=2：1
④对于重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg等张含钠液，30~60min输完；
（7）补液原则：先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾，见酸补碱；
8.具体方案：
（1）★第1天补液：
①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；
一般轻度脱水约为90～ml/kg、中度脱水约为～ml/kg、重度脱水约为～ml/kg；
②溶液种类：
1°等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液；
2°若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理；
③输液速度：
1°快速扩容：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg等渗含钠液，30～60min内快速输入；
2°补充累积量：累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12h内补完，约每小时8～10ml/kg；
3°补充继续损失量和生理需要量：脱水纠正后，时速度宜减慢，于12～16h内补完，约每小时5ml/kg；
④纠正酸中毒：输液后酸中毒即可纠正；对重度酸中毒可用1.4％碳酸氢钠扩容；
即5%碳酸氢钠量（ml）=—BE×0.5×体重（kg），然后稀释成1.4%碳酸氢钠-BE为碱剩余的绝对值；
⑤纠正低血钾：见尿补钾；浓度不应超过0.3％；每日静脉补钾时间，不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推入，一般静脉补钾要持续4～6天；能口服时可改为口服补充；
⑥纠正低血钙、低血镁：出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙（每次1～2ml/kg，最大量≤10ml）加葡萄糖稀释后静注；低血镁者用25％硫酸镁深部肌肉注射症状缓解后停用；
（2）第二天及以后的补液：主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，将这两部分相加于12～24h内均匀静滴继续补钾，供给热量；一般可改为口服补液；若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液；
①补液量需根据吐泻和进食情况估算，
②供给足够的生理需要量，用1/3～1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1/2～1/3张含钠溶液补充；
③仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题；
文章来源医学考试网
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