全身麻醉或镇静与急性缺血性脑卒中患者取栓

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对符合条件的前循环大血管阻塞所致急性缺血性脑卒中患者，标准治疗是取栓术。但是，麻醉方式的选择是否影响此类患者的预后，尚不清楚。全麻可使患者完全制动，疼痛管理确切，气道保护完善；缺点是脑血流动力学波动和干预延迟存在潜在危害。镇静的益处包括便于神经功能监测、血流动力学稳定且实施过程简便；其缺点包括气道未得到保护且患者易发生体动，从而增加手术过程的并发症，并延长手术时间。近来，三项单中心随机临床试验SIESTA（镇静与气管插管在血管卒中的应用；NCT）、ANSTROKE（卒中患者的麻醉；NCT）和GOLIATH（全麻和局麻在动脉内的治疗；NCT），证明两种方案下患者预后没有明显不同，未显示全身麻醉优于镇静并。鉴于取栓术已成为急性大血管阻塞性卒中患者的主要治疗方式，因此有必要阐明最佳麻醉策略。年10月1日，刊发于JAMA的一篇系统评价和meta分析，评估接了接受取栓治疗急性缺血性脑卒中的麻醉方案与3个月功能恢复之间的关联。

方法

纳入标准

文献检索仅限于MEDLINE在年1月1日至年7月31日发表的英文文章，使用“随机对照试验”，“血管内卒中治疗”，“取栓术”，“清醒镇静”“常规镇静”，“可唤醒镇静”，“局部麻醉”和“全身麻醉”作为关键词或主题词进行组合检索。研究搜索的纳入标准为纳入美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，至少为10且为前循环急性缺血性卒中的成年患者，这些患者在治疗期间被随机接受全身麻醉与镇静进行取栓术，患者或法定代表签订知情同意书；并根据病情协议制定取栓术的方案，医院协议中规范神经麻醉和生理指标。本研究检索的排除标准是影像学资料不确定的患者进行的研究，包括有梗死和血管闭塞，后循环急性缺血性卒中或脑出血。

在这三项试验中纳入了包括年龄≥18岁，NIHSS评分至少为10，且前循环急性缺血性卒中的患者。原始试验中的一些参数已根据原始数据进行了额外调整或重新计算。该Meta分析的方案是在试验合作者开始任何数据分析之前进行的前瞻性设计，但尚未注册。

主要结果是通过改良的Rankin量表（mRS）评分（范围为0-6；较低的评分表示较轻的残疾）测得的残疾程度，在3个月时用共同优势比（cOR）进行分析，以检测在mRS范围内残疾分布变化。总共分析了15项次要结局，包括4项临床，2项影像学和9项护理过程结局，以及5项不良事件。临床次要结果是24小时后NIHSS评分改善（范围0-42；评分越高表示神经功能缺损越严重；临床上相差4分被认为有是相关性的），将mRS评分二分为恢复自主功能（mRS评分为0-2），3个月后能够自行走动或更佳（mRS评分为0-3）以及住院死亡率。影像学结果包括成功的再通，通过改良的脑梗死溶栓（mTICI）量表评分（范围0-3；分数越低表示灌注越少）和梗死增加进行测量。

方法

三项试验符合所有正式纳入标准，并纳入Meta分析。Meta分析纳入了三项试验（表1）中的所有例随机患者，包括例（49.7％）接受全身麻醉的患者和例（50.3％）接受镇静的患者。经分析后的全身麻醉组包括例（55.2％）患者（82[54.7%]来自SIESTA,52[57.8%]来自ANSTROKE,69[53.9%]来自GOLIATH）。实施镇静组例（44.8%）患者

在总研究人群中，平均年龄为71.5岁(12.9岁)，基线(四分位数间距)的NIHSS评分为17(14-21岁)。在取栓术前，全身麻醉组的70.5％和镇静组的71.4％接受了重组组织型纤溶酶原激活剂行腔内溶栓治疗。

全麻组患者3个月平均mRS评分为2.8(95%CI，2.5-3.1)，镇静组患者为3.2(95%CI，3.0-3.5)，差异为0.43(95%CI，0.03-0.83)。全麻组患者cOR优于镇静组（cOR1.58[95％CI，1.09-2.29]；P=0.02）。（图1）

改良的Rankin量表（mRS）评分范围为0-6，其中0表示没有症状；1，无临床相关残疾；2，轻度残疾（可以在没有帮助的情况下照看自己的事务，但不能完全解决）；3，中度残疾（需要帮助但能够无助行走）；4，中度严重残疾（需要协助且无法无助行走）；5，严重残疾（需要经常护理）；和6，死亡。每个单元格对应于改良的Rankin量表的分数；单元格的宽度表示得分相等的患者比例，并且在单元格内显示患者的百分比。使用Mann-WhitneyU检验对mRS类别的分布进行了额外测试。

图1.全麻与镇静对急性缺血性脑卒中取栓患者90天功能预后影响的研究

图2.全麻与镇静对急性缺血性脑卒取栓术患者功能预后影响的研究

次要结果

自主功能3个月时mRS评分的两分法（mRS评分为0-2vs3-6）有显著差异，全麻组的自主功能高于镇静组（49.2%vs35.1%）；比值比[OR],2.16[95%CI,1.31-3.54]；P=0.),当mRS评分被分为行走和能够自我照顾或更好时，全身麻醉和镇静之间的差异较小，但有统计学意义(mRS评分0-3vs4-6)(63.9%vs54.1%；OR，1.73[95%CI，1.06-2.82]；P=0.03)。

两组患者神经功能的早期改善无显著差异(P0.05)；全麻组NIHSS评分从基线的17.7分下降到24h后的11.1分，镇静组的NIHSS评分从基线的17.4分降至24h后的11.9分（校正后的均值差，?1.11[95%CI，?2.90至0.68]；P=0.22）。

与镇静组相比，全麻组成功再灌注（mTICI等级2b或3级）的发生率更高（72.7％对63.3％；OR为1.84[95％CI，1.12-3.01]；P=0.02）。各组之间的梗死增加无显著差异（全身麻醉组为44.3mL，实施镇静组为55.5mL；校正后的均值差，-14.8[95％CI，-35.5至6.0]；P=0.17）。表2总结了临床主要和次要结果的结果。

护理流程和不良事件

两组之间的大多数时间间隔和手术时间以及与干预相关的并发症没有显著差异。21名患者（11.5%）随机分为镇静组，随后在紧急情况下转为全身麻醉组。改变的原因是躁动（n=9）、抽吸（n=1）、呼吸功能不全（n=1）、颈总动脉直接穿刺（n=4）和其他（n=6）。

术中镇静组血管造影套件准备到腹股沟穿刺（15vs23min；P0.）、发病到开始腹股沟穿刺（vsmin；P=0.04）和进门到腹股沟穿刺（69vs75min；P=0.04）的中位时间间隔略短于全身麻醉组。

全麻组住院时间明显长于镇静组(46.3vs25.0h，P0.)，机械通气时间明显延长(20.4vs5.2h；P0.)。

在不良事件中，全麻组的收缩压比镇静组明显降低20%以上（80.8%vs53.1%；OR，4.26[95%CI，2.55-7.09]；P0.)。接受全身麻醉的患者比接受镇静的患者收缩压的变异性更大，这一点可以通过数值大于mmHg小于mmHg的患者的百分比来证明。(79.7%vs62.3%；OR，2.42[95%CI，1.49-3.93]；P0.)。其他不良事件，包括干预相关并发症，各组间无差异。

结论

在接受前循环急性缺血性脑卒中取栓术的患者中，与镇静相比，使用基于方案的全身麻醉与3个月时较少的残疾显著相关。

麻海新知的点评

脑血管病位列美国年死亡数据第五位，脑血管病在我国多个省市中甚至名列死亡原因第一位。急性缺血性脑卒中发病急，致死致残率极高，随着取栓技术及器械的发展，急性缺血性脑卒中取栓术发展迅速，针对麻醉方式的研究讨论也备受