子宫切除术后肠麻痹的发生率及危险因素

李振略　赵秉诚　刘卫锋　李偲　刘克玄

广州，医院麻醉科（李振略、赵秉诚、刘卫锋、李偲、刘克玄）

国际麻醉学与复苏杂志,,39(12):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..12.

ORIGINALARTICLES

本研究旨在探讨因良性妇科疾病行子宫切除术患者术后肠麻痹（postoperativeileus,POI）的发生率及危险因素，并评估POI对患者术后结局的影响。

1　资料和方法

收集年1月—年12医院因良性妇科疾病行子宫切除术的所有病例。纳入标准为：①患者行子宫切除术的手术指征为良性妇科疾病；②患者行子宫切除术的手术方式为经腹、腹腔镜或经阴道；③患者年龄≥18岁。排除标准为：①术后病理结果发现患者存在恶性肿瘤或癌前病变；②因产后大出血行子宫切除术的患者；③急诊手术患者；④转科患者；⑤患者病历资料不完整。

同时满足以下两条标准的患者诊断为POI：①术后2d内无肠道功能恢复表现（无排气、排便）；②出现恶心/呕吐或腹胀症状。对POI的发生率及危险因素进行统计分析，并且比较有无POI患者的术后结局。

2　结　果

2.1　病历筛选

共回顾分析例子宫切除术患者病历，排除48例因产科指征行急诊子宫切除术病历、例术后病理结果为癌前病变或恶性肿瘤病历、2例术式为腹腔镜辅助阴式子宫切除术病历、46例转科病历、18例资料不全病历。最终纳入例病历进行分析。

2.2　患者一般资料

纳入病例共例，其中经腹子宫切除术例，腹腔镜子宫切除术例，经阴子宫切除术62例。患者年龄32～82岁，平均（48±6）岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。POI组（术后肠麻痹组）及Non-POI组（非术后肠麻痹组）患者一般特征差异无统计学意义（P0.05）。共有94例患者（9.2%）出现POI。行经腹子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术患者POI发生率分别为10.6%、7.8%、11.3%，三种术式患者POI发生率差异无统计学意义（P0.05）。

2.3　术前变量与POI的关系

POI组既往有痛经的患者比例显著高于Non-POI组（P0.01）；POI组既往有腹部手术史的患者比例显著高于Non-POI组（P0.05，表1、表2），包括剖腹手术史以及腹腔镜手术史。两组存在术前合并症患者的比例差异无统计学意义（P0.05）。

2.4　手术变量与POI的关系

两组患者各手术指征的占比差异无统计学意义（P0.05）。POI组患者手术时间显著高于Non-POI组（P0.01）；两组患者麻醉方式占比差异有统计学意义（P0.05），机械通气方式占比差异有统计学意义（P0.05）；POI组患者行粘连松解术的患者比例显著高于Non-POI组患者（P0.05）；POI组患者使用术后PCA镇痛的患者比例显著高于Non-POI组（P0.05，表3）。

2.5　POI的独立危险因素

单因素分析中P0.1的变量包括：手术时间、BMI、ASA分级、麻醉方式、机械通气、术后PCA镇痛、粘连松解术、恶性肿瘤史、剖腹手术史、腹腔镜手术史、腹部手术史、痛经史。由于机械通气与麻醉方式存在强关联性，因此只纳入麻醉方式至回归模型；腹部手术史包含了剖腹手术史及腹腔镜手术史，因此只纳入腹部手术史至回归模型。最终纳入至回归模型的变量包括：手术时间、BMI、ASA分级、麻醉方式、术后PCA镇痛、粘连松解术、恶性肿瘤史、腹部手术史、痛经史，选择变量的方法为向后法。Logistic回归结果如表4所示。

2.6　POI对手术结局的影响

POI组患者较Non-POI组患者总体住院时间延长［（9.15±3.20）d比（8.42±2.62）d，P0.05］，术后输血率增高（8.5%比3.8%，P0.05），术后并发症风险增加（39.4%比29.1%，P0.05）。两组患者手术结局的比较如表5、表6所示。

对POI影响各手术结局进行单因素及多因素分析结果见表7。

3　讨　论

本研究表明，因良性妇科疾病行子宫切除术的患者POI发生率为9.2%，经腹子宫切除术、腹腔镜子宫切除术及阴式子宫切除术三种手术方式中腹腔镜子宫切除术POI发生率最低（10.6%比7.8%比11.3%），但差异无统计学意义。目前缺乏POI在子宫切除术中的发生率数据，本研究通过回顾本中心例子宫切除术病例，探讨该手术后POI的发生率及危险因素，并进一步比较发生POI与否患者的手术结局，探究POI对患者术后康复是否带来不良影响。

本研究发现，子宫切除术后患者发生POI的独立危险因素包括：手术时间、麻醉方式（全身麻醉与蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉比较）、盆腔黏连松解、恶性肿瘤史以及痛经史。本研究中共有例患者（29.7%）存在痛经病史，研究表明痛经与中枢神经系统改变导致的痛觉过敏有关，因此痛经患者围手术期镇痛药物使用量可能高于非痛经患者；过多的阿片类药物会抑制肠道功能，从而增加患者POI风险，但本研究缺少患者阿片类药物使用量数据，无法验证该假设。单因素分析表明，不同麻醉方式POI发生率差异有统计学意义；多因素分析表明，全身麻醉与蛛网膜下腔麻醉患者POI发生风险差异无统计学意义（OR=1.，95%CI：0.~8.，P0.05），而全身麻醉对比蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉患者POI发生风险明显增高（OR=2.，95%CI：1.~4.，P0.05）。本研究表明硬膜外镇痛降低子宫切除术患者POI风险。

本研究中例患者（28.3%）行子宫切除术同时行盆腔粘连松解术，女性生殖系统粘连松解术占所有粘连松解术的47%，粘连形成导致手术难度增加，手术时间延长，手术创伤增大，从而增加患者POI风险。本研究中13例患者（1.3%）既往曾有恶性肿瘤病史，包括7例乳腺癌患者、4例甲状腺癌患者、1例膀胱癌患者及1例结肠癌患者。这些患者在行子宫切除术前已经完成肿瘤的根治性治疗、手术以及放化疗对患者造成的损伤以及患者营养状态的改变可能是导致患者POI风险增加的原因。POI组患者手术时间明显长于Non-POI组患者［（±45）min比（99±39）min，P0.05］，手术时间受各方面因素影响，包括手术方式、同时进行的手术、外科医师的技术等；而手术时间延长增加了患者麻醉药物使用量、术中输液量，从而增加患者POI风险。由于数据限制，本研究没有纳入所有可能影响POI发生的临床因素。本研究中，所有患者常规给予静脉预防性抗生素及机械性肠道准备，由于缺乏对照，无法探讨这些干预对肠道环境的改变是否增加患者POI风险。

本研究表明，POI对患者术后康复带来不良影响。POI组患者总体住院时间延长［（9.2±3.2）d比（8.4±2.6）d，P0.05］，术后输血率增高（8.5%比3.8%，P0.05），术后并发症风险增加（39.4%比29.1%，P0.05）。术后输血更有可能是造成POI的原因而不是POI导致的结果。

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