来自急诊室的守候

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编辑者：江晓珊李瑞迪刘文健陈浩彬本篇要讲的，是一个急诊科的故事，当时我正在急诊科轮转学习。这天，科室的电话突然急速响起，病情就是命令，我第一时间跟车出发，随着一阵警铃声响彻，救护车飞速穿过喧闹的大街，来到一幢大楼前，楼道口是焦急等待着的患者及家属。当时呼救的是一名32岁的女性患者，她有长达十余年的反复腹痛史，曾在外院诊断为肠梗阻，这次腹痛复发，伴恶心呕吐、腹胀、便秘，患者家属代诉其腹痛每隔2-3个月便发作一次，每次均需要住院治疗才能缓解。这次患者腹痛剧烈，已无法自行就医，患者家属遂紧急拨打求救。当时接到她时，见她腹痛难忍卷缩在一旁，伴腹胀不适，面色苍白，满脸大汗，恶心呕吐，诉已有5日未解大便，察其舌脉：舌质暗淡，苔黄腻，脉浮弱。立刻将患者送至急诊，予禁食、插胃管、灌肠等对症处理后症状缓解，生命征平稳。患者要求中医治疗，考虑已经较详细的掌握该患者的病情，有一定的信心可以治疗，得到带教老师的同意后，我根据以往治好母亲肠粘连的经验，予滑石汤加减治疗，患者服药后病愈出院，腹痛腹胀、呕吐1月余未见复发。随后我便调往广西中医药大学专家楼工作，没有机会再了解该患者的病情变化。一年后，某天下午，医院本部参加业务培训，走到急诊科时，突然有一男子从人群中冲出来，拉着我的手，语无伦次地念叨着“终于找到了！”，当时我被他的举止吓了一大跳，赶紧挣脱他的双手，紧张地问：“你想干什么？”那人意识到自己的情绪过于激动，平静下来介绍自己是之前那位肠梗阻患者的父亲，患者1年前服用我的中药后肠梗阻未再复发，但是现在女儿怀孕，又出现了与之前相同的症状，还是每隔一两个月即发作一次。因为之前在急诊时服用我的中药，效果极佳，便想再寻我医治。医院了，苦于无处打听我在何处，只好每医院瞧瞧，想着兴许能找到我，功夫不负有心人，今日寻见，便十分激动。因为当时还有培训，患者又没有随行，我便把我在广西中医院出诊的信息给他，让他带着女儿来找我看看。翌日，他便急冲冲地带着女儿来了。当时患者33岁，面色苍白，神色疲惫，诉腹痛腹胀，呕吐，纳差，夜寐难安，便秘，5-7日一行，舌质淡，舌体瘦小，苔白滑，脉沉细涩。西医诊断：肠梗阻中医诊断：关格辨证：气血亏虚气滞血瘀证治法：益气补血行气逐腑润肠通便方选六君子汤加减，方药如下：滑石30g白术15g厚朴10g姜半夏9g茯苓15g陈皮10g苍术15g炒麦芽15g当归15g火麻仁20g甘草6g7付水煎服日2剂分早中晚3次温服

二诊，患者及其父亲高兴地过来复诊，诉腹胀腹痛、呕吐症状好转，大便已通畅，日行1次，但夜寐仍难安，舌质淡，舌体瘦小，苔白滑，脉沉细涩。

中医诊断：虚劳

气血亏虚证

治法：补益气血

方选大补元煎加减，处方如下：

地黄15g桑寄生30g山药15g菟丝子30g

赤芍15g当归15g川芎15g淫羊藿15g

杜仲30g山萸肉15g牛膝15g枸杞子15g

丹参15g煅牡蛎30g甘草6g

共7剂，日1剂，水煎服，分早中晚饭后温服

三诊诸症改善，守方加味1月，诸症消失。

林师按语

本案患者反复腹痛腹胀、呕吐、大便不通，根据其临床表现，本病属祖国医学“关格”、“腹痛”、“肠结”等范畴。此病多因饮食不节、热邪郁闭、寒邪凝滞、湿邪中阻、气血淤滞、燥屎内结、虫团聚集等因素导致肠腑传导失常，通降受阻，而发为关格；其病机为气机痞结，肠腑传导失司。林师说，关于“关格”，在现今的教科书里，关格指小便不通并见呕吐，而古时大便不通兼有呕吐亦称关格。其实“关格”最早见于《内经》里论述的是脉象及病理，并没有特指是何种疾病，后张仲景的《伤寒论》里才将关格正式作为病名提出，在《平脉法》始举“不得小便、吐逆、食不得入”。在巢氏《病源论》里对“关格”也有其不同的看法，认为“关格者，二便俱不通也。大便不通，谓之内关；小便不通，谓之外格；二便俱不通，为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。阴气太盛，阳气不能荣之，曰内关。阳气太盛，阴气不得荣之，曰外格。阴阳俱盛，不得相荣，曰关格”。

本案中，患者出现便秘兼见呕吐，是久病未愈，正气难复，日渐气血亏虚，大肠运化传送无力，故便秘，腑气不通，糟粕内停，浊气不能经肠道外泄，故上逆作呕。林师回忆该患者的治疗经过，初次使用林师母亲的滑石汤方加减，一次奏效，需得再加细心调理，但患者后复发，缘其本就久病不愈，正气未复，又处妊娠时期，气血亏耗倍之，故便秘、呕吐再发。在《见闻录》里∶“病久则传化，上下不并，良医弗为。此正指关格而言也。欲降其阳则阴伤，欲升其阴则阳败，故古人立方，不治其寒热，而以通达窍者宜之”。故治法以通腑为主，但当时患者为妊娠期，且久患此病不得愈，素体虚弱，不宜用力过猛，切忌峻利攻下，如《古今医统大全》里提到：“卒以巴豆、牵牛峻剂攻下，暂得通快，必然再结愈甚，卒不能调，则亦重竭津液之过也”。故治以益气补血、行气逐腑、润肠通便为法，方选六君子汤加减。

本方重用滑石，滑利肠腑；白术阳中阴也,可升可降,上降浊气，中健脾土，脾得运则气能行；苍术与白术同品，但白术补脾，苍术运脾，二术同用，则补运相兼；姜制半夏止呕效佳，但以其性有毒，对于妊娠妇人，新手时常不敢下手，关于类似半夏之毒性药，林师非常赞同《药佂》里的话：“有故无殒，此证而用此药，夫何忌之有。妊娠呕吐不止者，仲景氏用干姜人参半夏丸，余亦尝治孕妇留饮掣痛者，与十枣汤数剂，及期而娩，母子无害也”。所以，林师告诫我们，对于禁忌之药要善于思考，行医需胆大心细。茯苓在《本草新编》有云：“助阳，利窍通便，生津液，安胎孕”；陈皮禀春升之木气，该患者为妊娠妇人，气血亏虚易致土虚木壅，在东垣补中益气汤中，用陈皮非取其能宽中，而是以其分消于其间，使气转得益，本方用陈皮可疏肝木郁气，便是同理；姜半夏、茯苓、陈皮、甘草合为二陈汤加减，共奏和中顺气止呕之效；厚朴味苦性辛，善破壅塞，除反胃呕吐；《医学衷中参西录》：“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃之辅佐品，若与参、术、芪并用，能运化其补益之力，不至作胀满，为其性善消化，兼能通利二便”，麦芽炒用健脾消食功更强，再用当归润肠通便。

患者二诊呕吐兼便秘之症好转，但夜寐难安，缘由阳不入阴，予经验方大补元煎为基础方滋补肾阴，加煅牡蛎敛阴潜阳，使阴阳相和。三诊诸症改善，遵效不更方，继续予大补元煎巩固疗效。

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