营养案例重症胰腺炎患者早期肠内营养不

笔者回顾医院41例重症胰腺炎患者实施肠内营养情况，分析其中不耐受病例胃肠道不良反应及出现时间，干预后营养治疗途径及转归情况。现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集本院住院治疗的急性胰腺炎患者例，纳入标准：（1）与急性胰腺炎相符合的腹痛并伴有恶心、腹胀以及腹膜刺激症状，且经过相关检查可以排除肠梗阻或者胃肠穿孔等其他疾病；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。伴有持续的器官功能衰竭（＞48h）的则诊断为重症胰腺炎。排除标准：（1）存在心脏疾病或其他严重脏器类疾病的患者；（2）急诊需要手术治疗的患者；（3）未行早期营养治疗。最终纳入研究的重症胰腺炎患者46例全部接受营养治疗，其中41例采用肠内营养治疗。

1.2重症胰腺炎患者营养风险、综合治疗方案

通过查询病史回顾性收集重症胰腺炎患者住院期间营养风险（采用统一的NRS调查表进行筛查和评定），综合治疗方案：禁食，胃肠减压减少胃液对胰腺刺激；同时予以补液维持水、电解质平衡，给予抑制胰腺分泌药物，给予抗菌药物预防感染，对疼痛严重病例给予镇静药物对症处理，早期（通常是入院后24～48h）予肠内营养治疗。

1.3观察指标

症胰腺炎早期肠内营养的不良反应发生情况包括腹泻、腹胀、腹痛、恶心呕吐，不良反应发生时间；早期不耐受肠内营养患者接受相关干预措施后的营养支持情况。

1.4肠内营养不耐受的定义

年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组明确了肠内营养不耐受的定义，包括：（1）发生胃肠道不良反应的症状；（2）经过72h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现83.64kJ·kg﹣1·d﹣1的能量供给目标；（3）因临床原因需停止肠内营养。

2、结果

2.1肠内营养不耐受的重症胰腺炎患者的基本情况

41例重症胰腺炎患者采用早期肠内营养治疗，其中22例患者不能耐受早期肠内营养，出现不同程度的不良反应。22例患者一般情况见表1。

2.2重症胰腺炎患者早期肠内营养发生胃肠道不良反应的情况

41例重症胰腺炎患者接受早期肠内营养治疗，其中14例（34.15%）采用全肠内营养治疗，27例（65.85%）采用联合肠内+肠外营养治疗。14例全肠内营养治疗患者均出现不同程度的胃肠道不良反应，27例联合肠内+肠外营养治疗的患者中8例出现胃肠道不良反应。22例患者胃肠道不良反应发生情况及出现时间见表2。

2.3胃肠道不良反应患者经干预后营养治疗及肠内营养耐受情况

22例早期肠内营养出现胃肠道不良反应的重症胰腺炎患者经干预后，继续予全肠内营养治疗的3例，联合肠内+肠外营养治疗的5例，2例患者转为全肠外营养治疗。

3、讨论

3.1早期营养治疗在重症胰腺炎患者治疗中重要性

重症胰腺炎患者营养风险较高，本研究中22例重症胰腺炎早期肠内营养不耐受患者营养风险40.91%，早期的营养治疗及护理是治疗重症胰腺炎的一项重要的辅助措施，可改善患者的营养状态，增加患者抵抗力[8-9]；但营养治疗的方式、临床疗效和安全性评价方面的意见并不统一。美国肠内肠外营养学会（ASPEN）、危重病医学会（SCCM）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）及加拿大指南均对需要营养治疗的患者推荐肠内营养。近期一项对澳大利亚及新西兰40个重症监护病房（ICU）中的重症胰腺炎患者的研究支持前面的结论，肠内营养较肠外营养的患者有较低的住院病死率，感染并发症的发生率也较低，同时缩短了住院时间。为了避免因缺乏营养变得衰弱，ESPEN推荐重症胰腺炎患者入院后24～48h早期开展营养治疗。本研究中46例重症胰腺炎患者均在入院后48h内接受早期营养治疗，其中41例采用肠内营养治疗，14例（34.15%）采用全肠内营养治疗，27例（65.85%）采用联合肠内+肠外营养治疗。国内外营养专家推荐消化道有功能患者首先给予肠内营养，早期肠内营养符合人的生理特征，其必要性已得到共识。本研究41例患者接受早期肠内营养治疗，可见重症胰腺炎患者早期营养治疗在本院外科临床应用较规范。

3.2重症胰腺炎患者早期肠内营养胃肠道不良反应与转归

早期肠内营养不耐受的临床表现主要以腹痛加剧、腹胀和腹泻等胃肠道不良反应为主；本研究22例患者出现较严重胃肠道不良反应，包括14例全肠内营养治疗患者及8例联合肠内+肠外营养治疗患者。胃肠道不良反应中腹泻、腹胀是肠内营养最常见的并发症。有随机对照研究显示给予肠内营养的重症胰腺炎患者经常存在血糖浓度降低的现象，这也可导致肠蠕动增加，加重腹泻；重症胰腺炎患者早期实施肠内营养容易导致营养液的潴留与返流，故腹胀亦常见，本研究早期胃肠道不良反应中腹泻、腹胀最常见。本文结果还显示伴有2个以上胃肠道不良症状患者较多，不耐受出现时间主要在24～72h内，＞72h较少，可能与本研究中的患者年龄、肠内营养量等有关。22例早期肠内营养出现胃肠道不良反应的患者经干预后，3例继续予全肠内营养治疗；5例减少肠内营养治疗，改为联合营养治疗；2例患者转为全肠外营养治疗。

3.3重症胰腺炎患者早期肠内营养护理措施

有研究表明，早期肠内营养的效果取决于营养液输注途径和方法的选择是否适当，若选择不当可影响患者耐受性，产生并发症。国内外众多急性胰腺炎治疗指南、建议或共识等均建议：营养管应放置十二指肠Treitz韧带远端（NJ方式）。研究证实通过放置鼻肠管至十二指肠Treitz韧带远端的空肠处行肠内营养可避免食物与食管、胃、十二指肠黏膜接触，避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺分泌的刺激，同时可促进肠蠕动功能的恢复，减少不良反应，更有利于实现肠内营养的目标。本研究中22例不耐受肠内营养患者中9例是因从外院转入已留置胃管，可能与肠内营养未应用鼻肠管有关；其他病例未发现明确原因，可能与疾病严重性、年龄、输注体位等因素有关。

既往研究发现腹胀、腹泻的发生与肠内营养液输注的速度、浓度、温度相关，本研究中41例肠内营养患者均使用输液泵持续输注，严格控制速度，但胃肠道不良发生率仍偏高，考虑与浓度及温度相关。反复腹胀又可导致胰腺受到反复的刺激，胰腺炎症难以控制或加重，出现腹痛加剧。为了顺利落实早期肠内营养治疗，除肠内营养供给用管饲泵应控制匀速输注外，进行肠道内营养要注意温度、浓度、速度和总量，每4小时检查管路及患者肠内营养耐受性并冲洗鼻肠管，输注温度要保持37～40℃，输注时应密切观察胃肠道不良反应程度、摸索合适的体位。

原作者：姜建帅，徐琴鸿，杨亮，汪洁，谢浩芬，葛海波

原作者单位：医院

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