关注便秘科主任蓝海波在中国外科医师大

精彩内容

年5月20日，第十届中国医师协会外科医师年会在京隆重召开。医院/四医院便秘科蓝海波主任于会上就便秘的诊治发表精彩报告。

尊敬的各位专家、学者:

大家下午好！非常高兴，受我的导师杨向东教授的委托，站在这里，和大家一起探讨“慢性便秘手术的风险与把控”，我是来自四医院，便秘二科主任蓝海波。

回顾便秘的外科征途三十余载，在国内大多数专家的疑惑、彷徨、无奈，甚至放弃中，我的导师杨向东教授一直在奋力坚持，从不言弃，先后提出“结肠瘫痪症、便秘分度论治”等创新学说、观点。

在年，杨向东教授在国内率先牵头成立“中国便秘联谊会”，搭建便秘高端学术交流平台，并举全院之力，组织多学科人才，成立便秘科，规范了便秘的临床诊治，加快便秘学科发展，有效地规避便秘的外科风险，减少医疗纠纷，早在年，就通过四川省卫计委重点学科——便秘科的评审，成为全国首个以“便秘科”申报的重点学科。

便秘不仅是一种疾病，还是一种临床上最为常见的消化道症状。随着病情的发展，病程持续半年以上，符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准，可诊断为慢性便秘。慢性便秘病情的轻重程度不一，可分为轻度、中度、重度。若经规范内科治疗，病情仍反复发作，症状顽固，治疗棘手，则称之为慢性顽固性便秘或难治性便秘。那么什么是顽固性？什么是难治性？

顽固性意指经一般药物及非手术治疗很难奏效，常需手术治疗。难治性是指经过多种治疗而疗效不满意或治疗一直失败。当慢性便秘发展到这一阶段时，常需要外科医生的介入。那么慢性便秘的外科治疗是否就一帆风顺呢？

答案是否定的。从年第1例便秘外科手术至今，有余年的历史，便秘的外科治疗一直在争议中前行，便秘是一个症状还是一个疾病？该选择什么样的术式？如何把控手术风险？如何避免术后复发？等等，在漫漫长路上，外科医生们栉风沐雨，砥砺前行，逐步达成共识，形成指南，便秘的外科治疗越来越趋于规范。

我们的观点是旗帜鲜明的：慢性顽固性便秘必须外科干预。

但是，我们的切身体会告诫大家，这条外科之路不是康庄大道，而是密布了陷阱和地雷，有的人掉下去，又顽强的爬起来，继续前行，有的人爬不起来或被炸懵了，逐渐淡出这一领域，个中滋味只有亲身经历过的人才能体会。下面我就和大家分享下我们所经历的“陷阱和地雷”以及应对策略。

慢性便秘手术的最大风险是医疗纠纷，这包括显性和隐性两部分，显性是指上法庭，打官司，最后割地赔款，隐性是指患者一直纠缠你，让你难受，到处败坏你的名声。

相比之下，隐性纠纷的伤害更大。纠纷爆发的主要来源，有以下5大方面：1.手术并发症，最常见的是吻合口瘘、肠梗阻，需要再次手术；2.后遗症，主要是顽固性腹泻，肛门直肠痛、肛门坠胀等，这些后遗症对患者生活质量产生严重影响；3.合并症：主要是合并的一些症状无法解决，最常见的是腹胀、肛门坠胀；4.疗效：手术后和手术前一样，毫无改善，或便秘很快就复发了，或虽然能排，但仍不通畅，排不干净，影响患者生活质量；5.精神心理问题：伴有精神症状是外科手术禁忌的基本原则，但便秘患者恰恰均有不同程度的精神症状。便秘是诱发和加剧精神心理障碍的重要因素，精神心理障碍患者也是便秘的高发人群，两者之间容易形成恶性循环。那么如何规避这些风险呢？

让我们以排雷来举例，要想成功穿越雷区，首先是雷区的选择，地雷越少、越明显，成功率越高，第二，兵种选择，越专业，成功率越高，第三，装备配备，越齐全，越先进，成功率越高；第四，经验，经验越丰富，成功率越高。下面具体谈谈我们是怎么做的。

至今业界，尤其是消化内科医生，多数坚持便秘虽然痛苦，仍不至于动刀，均普遍怀疑和反对手术，直到多方治疗无效，山穷水尽之时才考虑手术。长期保守治疗，消耗的是宝贵的医疗资源，消耗的是患者的钱财，消耗的是患者的身体，但最终仍不能治愈，还得手术。但此时，患者病情已非常严重，身体已经拖垮了，抗手术打击能力也很差了，精神心理问题也更复杂了，把手术当成最后一根救命稻草，这无疑是把外科医生和患者逼到了悬崖边上。这完全是无谓的消耗和拖延，因此，我们主张，慢性顽固性便秘一旦确诊，有明确的手术指征，就应果断的尽可能早的实施外科干预，以去除病因，斩断这一恶性链条。

便秘是一个多学科交叉的学科，是一个单独的病种，需要由专门的人员来攻关。既往我院慢性便秘患者均收到结直肠外科，到最后，上至科主任，下到实习生都害怕收治便秘患者，宁愿收治十个直肠癌患者，也不愿意管理一个便秘患者。基于此，在年，我们决定成立便秘科，很好的解决了这一问题，逐步做到了规范临床行为，保障医患双方权益，规避医疗纠纷。

事实上，早在年，世界胃肠病学组织就指出：对于需要接受手术治疗的便秘患者，必须在一个专科的有经验的三级医疗中心确立，否则可能会出现令人失望的结果。随着专科的设立，相应医生、护士的经验不断积累，越来越丰富，风险的把控能力越来越强。

对于需要手术治疗的便秘患者，最好的检查就是全面检查，应具备肛门直肠测压、球囊逼出试验、胃肠运输试验、胃肠心理评估、电子肠镜、钡灌肠、排粪造影、盆腔动态多重造影及激素水平检测，并在院内形成诊治规范。

《外科学第8版》教材明确指出：术前诊断不完全是术后便秘复发及手术效果不佳的重要原因。《便秘外科诊治指南（）》也明确指出：对便秘的诊断应详细询问病史，体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ中功能性便秘的诊断标准，在上述基础上，还要了解便秘的病因和（或）诱因，程度及便秘类型。对制定治疗方案及预测疗效至关重要。

这是我们的常规诊断举例，包括了病名、病因、程度和类型，完全是遵照指南的要求来做的。

尽管我们已经做好了万全的准备，但在上战场前还是需要再次梳理，进行再评估，慎重再慎重。针对便秘的临床治疗，我们总结提出了“四能四不”原则，能不用药的，决不用药，能用中药的，决不用西药，能不手术的，决不手术，能小手术的决不大手术。除了主刀评估外，还需要主管医生和患者也参与评估。

一旦最终决定手术，一定要采取中西医综合治疗方案，手术只是重要的方法之一，慢性便秘常有多种病变同时存在，在制定手术方案时除了要解决主要病变，同时还要解决次要和续发病变，甚至做预防性治疗。

除外技术层面，有一点非常重要的是医患沟通。沟通至少要有3次，第1次是健康教育，让患者及家属正确认识什么是便秘，每项检查的目的和意义，取得良好的配合。第2次是检查完成后，逐项分析便秘的病因及程度，对每项病因提出治疗方案及疗效预测，让患者及家属对疾病有全面、直观的认识，对治愈疾病充满信心；第3次是说明手术的风险及防治办法，顽固性便秘仍是世界性的难题，有未知的风险存在，需要医患共同承担。最后强调相互信任及医患配合的重要性，若不能结成联盟，这个手术我是不会做的，至少不会轻易去做。

最后，细节决定成败，小心使得万年船，手术风险的把控，预防为主，防治结合。

比如说我们对吻合口瘘和肠梗阻的把控，在术前至少要进行7天以上的营养支持，术中注意保留充足的血供，断肠前再次确认血供及吻合张力，并行充气试验检测，对有高危风险的患者建议预防性造瘘，不管是否造瘘，术前都要和患者沟通，有这样的可能性。肠梗阻或不完全性肠梗阻在便秘术后发生的几率较高，微创技术是重要手段，此外术后早期下床活动，咀嚼口香糖，中医药的广泛应用，也是预防及治疗的重要措施。

便秘的外科探索一直在路上，只有不断超越，追求完美，才能越走越远，我们的工作只是冰山一角，希望能抛砖引玉。尽管慢性便秘手术的风险高，但无限风光在险峰。

感谢您的聆听，希望我们能有共鸣。

编辑：费婷

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