024临床丨ICU病房中的六经辨证

10月29日在同学的介绍下，去参加了北京中西医结合学会举办的“首届全国中医经典临床论坛”，群贤毕至，少长咸集。

师伯姜良铎教授据说是承载了一贯的洒脱，开场白致辞不到一分钟讲完，正式开始讲课从来不对着PPT讲，虽然题目是《热病中温阳法的应用》，但不仅仅只是将了温病中应用温阳药的三大要点，更多的是介绍伤寒与温病的一脉相承，中医经典的学习的思路与方法。刘清泉教授讲了具有中医特色的中医思维。刘观涛老师在孔伯华孔老和胡希恕胡老的学术基础上提出了“全病机辨证”的思路，力图绘制中医辨证的“元素周期表”。

医院急诊科与ICU的齐文升主任，更是在读经典、做临床的基础上，结合自己的工作实践，对中医“六经辨证”的实质与内涵做出了自己的理解。今谨将其讲课概要整理如下，与诸位一些分享学习。

前面的“六经”的起源、涵义从略，今直接讲其实质。

关于《伤寒论》六经病的实质历来众说纷纭，概括下来多达数十种至多：

①六经经络说

②六经脏腑说

③六经气化说

④六经脏腑经络气化说

⑤六经生理系统说

⑥六经证治纲领说

⑦六经综合体说

⑧六经症候群说

⑨六经病理层次说

⑩六经病证虚实说

……

而齐文升主任结合自己在ICU工作多年的实践经历，对六经做出了自己的理解：

六经内涵：六经病是以阴阳正气多少为依据而分。

《素问.阴阳类论》：“所谓三阳者，太阳也……所谓二阳者，阳明也……一阳者，少阳也”。以此类推，三阴，太阴也；二阴，少阴也；一阴，厥阴也。

六经病是人体感受外邪后，六经脏腑经络系统功能失调，阴阳营卫气血损伤而表现出来的临床病理现象。即阳气由盛而衰，渐至阴气由盛而衰的一个病理过程。

临床意义：

1.太阳病：上呼吸道感染。

上呼吸道感染简称上感，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。上感通常由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起，表现为鼻塞、喷嚏、流涕、口干咽痛、乏力、发热、恶寒无汗等症状。而流行性感冒是由流感病毒引起，以高热、全身肌肉酸痛等全身症状为主。

西医治疗：临床以对症治疗为主，抗病毒治疗疗效不确切，单纯病毒感染无需抗菌治疗，有细菌感染证据时，可酌情使用一线抗菌药物。

中医治疗：以发汗散邪、调和营卫为主要治法。

麻黄汤——发汗剂，杏仁降肺气。

葛根汤——更适用于流感，全身中毒症状明显者。

桂枝汤——调和营卫，也是脾胃补益剂。

小青龙汤——是呼吸道过敏性炎症、感染性炎症的专方。

大青龙汤——麻黄汤、桂枝汤加减，合石膏。

麻黄细辛附子汤——全身机能衰退的老年患者、久病患者的呼吸道感染。

麻黄连翘赤小豆汤——宣降肺气利尿、清热解毒，是银翘散的祖方。

2.阳明病：下呼吸道感染。

下呼吸道感染包括急性气管—支气管炎、肺炎等。是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起。临床表现为：寒战高热，急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口鼻疱疹，咳嗽咳痰，初期为刺激性干咳，继而咳白粘痰或带血丝痰，甚则咳吐血性痰或铁锈色痰、黄脓性痰，胸痛，随咳嗽或深呼吸而加剧，呼吸困难，口唇紫绀，伴有头痛、全身肌肉酸痛，恶心呕吐、食量减少、腹胀或大便干燥、小便黄赤等。重者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

西医治疗：应明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。

中医治疗：以清热、通腑、祛邪为主要治法。

白虎汤——专清气分热，血分加犀角地黄汤；热毒引起的加黄连解毒汤、清瘟败毒散。

三承气汤——通腑泻实专用，如多发脑出血灶后大便19日未行。

大陷胸汤、小陷胸汤、大陷胸丸、十枣汤常合并应用治疗危重症标实者。

3.少阳病：感染后多系统病理损伤阶段

在一些体质虚弱者、老年人、儿童、慢性病患者、妇女月经期以及反复感冒、劳累、长期吸烟等，抵抗力下降时，或普通人经过了太阳病、阳明病阶段的感染消耗，或失治、误治，过用苦寒攻伐，以致人体正气不足，无力抗邪，细菌定殖繁衍，导致全身失控性炎症反应、组织氧代谢障碍、免疫功能失调、局部障碍和全身防御系统破坏以及出凝血功能障碍，引起多脏器、系统的病理损伤，但尚无显性的临床表现。

西医治疗：治疗上在抗感染的同时就要加用吸氧、抗凝血、免疫调节等。

中医治疗：以清热祛邪、益气扶正并用为主要治则。

小柴胡汤——各种失调性疾病，内分泌失调，免疫功能失调，阴阳失调等。

大柴胡汤——少阳加肠实

柴胡桂枝干姜汤——少阳加脾寒

柴胡桂枝汤——少阳加太阳

进入三阴病阶段，属热病后期，就有两点共性：一是阳气耗竭；二是邪气衰弱。

4.太阴病：多脏器功能障碍（MODS）早期胃肠功能障碍

肠道是机体最大的细菌和病毒库，也是MODS发病的“启动器官”。严重感染由于炎症反应、组织低灌注等，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放。肠道内细菌及内毒素大量进入血循环，形成肠源性细菌移位和内毒素血症，构成对机体的第二次打击，二次打击使处于预激活状态的机体免疫系统继发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害，形成MODS。

西医治疗：治疗时就要考虑到脓毒症胃肠功能障碍的“启动”、“扩增”作用，因此在抗炎、抗菌的同时，要以恢复胃肠功能为目的。

中医治疗：以扶阳健脾散寒为主要治法。

理中汤——脾胃虚寒，常合桂枝汤。

5.少阴病：脓毒性休克

严重感染特别是革兰阴性菌感染，其病原微生物及毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，引发脓毒性休克。其病理特征为有效循环血量不足、微循环障碍。其临床表现为烦躁或意识不清、面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少甚或无尿、呼吸浅速、心率增快、心音低钝、血压下降、脉压小等。

西医治疗：治疗目的在于恢复脏器组织的血液灌注及正常代谢。首先要选用强力、广谱抗菌素联合治疗。除此之外，应针对休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环瘀滞。

中医治疗：以回阳固脱为主要治法。

四逆汤、通脉四逆汤、真武汤改组为新四逆汤——治疗休克、心衰、各种慢性衰竭。

通脉四逆汤——温通血脉代表方

白通加猪胆汁汤——阴盛戴阳证。感染中毒性休克。

6.厥阴病：多脏器功能障碍综合征（MODS）

由于严重感染，肠道细菌与内毒素移位，引起微循环障碍，脏器血流灌注不足，故短时间内可同时或相继发生2个或2个以上器官功能障碍。MODS表现为病情危重、意识丧失、休克、心排血量减少、水肿、严重时无尿或少尿、氮质血症、血肌酐升高、尿比重下降、血清胆红素、呼吸频率加快，呼吸窘迫，严重缺氧、PaO2/FiO2＜,、皮肤紫绀凝血异常，或出现明显的全身出血、肠鸣音消失、麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、应激性高血糖、代谢性酸中毒等。

西医治疗：以控制感染和脏器支持为主，尤其及早治疗任何一个首发的器官功能障碍，阻断病理连锁反应，避免形成MODS。

中医治疗：回阳兼清热、救阴兼散寒为大法。

麻黄升麻汤——多脏器功能障碍、重症肺部感染、呼吸衰竭。

乌梅丸——ICU获得性腹泻、多脏器功能障碍。

干姜黄芩黄连人参汤——肠道菌群失调腹泻。

最后，附上一张学会小院儿里面一棵两三百年的老槐树作为结尾：

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