读经典小肠异常和变异

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第二十二章小肠异常和变异

一、常用影像学检查方法

(一)平片腹部X线平片是评价有腹部症状患者的传统影像学方法。通常拍摄仰卧位和站立前后位腹部平片。平片上小肠与结肠的鉴别点有多种，包括体积较小、位于腹中部和环状皱壁，这是一种薄层的肠黏膜皱褶，呈环形遍布整个肠腔(图50-1)。

(二)荧光透视法(小肠造影和小肠钡灌)口服钡剂小肠造影时，每15-20min采集前后位片监测造影剂的通过，直到造影剂进入盲肠。检查过程中，患者不断地口服钡剂，使整个小肠保持显影。对单个肠曲的病变进行评价时，要对腹部加压采集影像(图50-2A)。

灌肠检查时，采用胃管经口或经鼻利用重力作用，快速注入，或者使用泵将钡剂缓缓注入小肠。造影剂以相对较快的速度输入使小肠得到充足的扩张。

小肠黏膜病变双对比检查可通过随后经导管注入甲基纤维素或空气来实现。

(三)CT小肠CT检查是口服和静脉注入造影剂后采用多排螺旋CT扫描。通常阳性造影是用来扩张和显影小肠腔。中性造影剂有水、低密度钡剂、甲基纤维素和聚乙烯醇。CT肠道造影(图50-3)通过口服大量中性造影剂结合静脉注入造影剂和薄层扫描来检测小肠病变。

(四)MRIMRI的软组织对比度优于CT，临床常规用于肠道炎症疾病患者肛周瘘的检查。过去，MRI对小肠疾病的评价受到空间分辨率低、肠蠕动伪影和呼吸伪影的限制。近年来快速序列的问世，如快速自旋回波T2序列和稳态自由进动序列，结合并行采集技术，缩短了扫描时间，使获得高分辨率的肠道MR图像成为可能。MR肠道造影与CT类似，肠腔扩张与口服阴性造影剂及静脉注入轧相结合，对小肠壁的细节进行成像(图50-4)。MRI相对于CT的另一个优势是无电离辐射，电离辐射对患有慢性肠道疾病需经常成像的患者可能会有显著的致癌危险。

二、利与弊

小肠疾病常用影像检查方法的利与弊见表50-1。

三、正常解剖

小肠主要起源于胚胎期的中肠，这是腹部消化管的一部分，由肠系膜上动脉供血。中肠从十二指肠空肠连接处延伸至横结肠。在妊娠的第六周，中肠疝入脐且以肠系膜上动脉为轴心逆时针旋转90°。妊娠第十周，中肠退回腹腔，随后再旋转°。盲肠和末端回肠下降至右下腹，形成小肠的正常解剖结构，包含左下腹一段与屈氏韧带相连接的较长肠系膜根，以及右下腹的盲肠(图50-5)。十二指肠起源于前肠，在胃部反转之后在上腹部呈现出它的正常的C形结构。

四、病理生理学

(一)旋转不良和未旋转小肠旋转异常发生于妊娠第10~12周，这一时期中肠在之前疝入脐带后重新回到腹腔。旋转不良指中肠重新回到腹腔后旋转不完全(°)。这会导致十二指肠空肠连接处(屈氏韧带)位置异常，肠系膜根部连接异常缩短，易发生肠扭转。未旋转是由于脐环过分松弛，使中肠回到腹腔后没有额外旋转。十二指肠垂直下降至肠系膜上动脉右侧，未形成屈氏韧带，导致所有小肠都位于中线右侧。然后末端回肠交叉进入中线左侧，整个结肠位于腹部左侧。有症状的肠道旋转异常总的发病率约为1/活胎;然而，在无症状个体中，总的发病率似乎明显更高。

(二)肠闭锁最常见的肠闭锁有两类。十二指肠闭锁是前肠发育异常，而回肠闭锁是中肠发育异常。十二指肠闭锁是其第二段的先天性梗阻，认为是由于在胚胎第7-8周原始消化管再通失败所致。男孩多于女孩。30%为唐氏综合征患者，且伴发先天性心脏病、羊水过多和早产的概率升高。回肠闭锁归因于中肠发育时宫内缺血，且与母亲吸烟和使用血管收缩剂相关。小肠闭锁的患者有多发肠段闭锁也并不罕见。

(三)肠套叠当小肠的一部分套入邻近肠段，则发生肠套叠。脱垂的小肠段则成为肠套叠套入部，而包含套入部的肠段称为肠套叠鞘部。肠套叠导致静脉淤血和肠壁水肿，若诊断不及时，将导致肠缺血和梗死。大部分病变位于回结肠区，此处远端回肠套入升结肠。症状出现的主要年龄段为6个月至2岁，在这一年龄段肠套叠通常为自发性。其他的病例中，小肠肿块被认为是诱发肠套叠的主要因素。这些患者通常小于6个月或大于3岁。肠套叠的病理性因素包括梅克尔憩室、淋巴瘤、肠复生囊肿、过敏性紫癜、肠息肉和囊性纤维化。成人肠套叠少见，占全部病例的5%左右。成人肠套叠经常为一过性，与儿童肠套叠比较.更多发生于近端小肠，常意外发现。全身状况如乳糜泻和克罗恩病与一过性非梗阻性肠套叠相关。成人病理性肠套叠多由小肠良性或恶性肿块导致。

(四)内疝内疝是指小肠曲进入腹膜或肠系膜的薄弱处。大部分疝是先天性缺陷，尽管获得性疝可发生于术后、损伤后或炎症后。腹内疝总的发生率为0.2%~0.9%。最常见的内疝为十二指肠旁疝，占内疝的50%。左侧十二指肠旁疝由称为兰氏窝的降结肠系膜发育缺陷所致，空肠襟由此通过。右侧十二指肠疝由称为Waldeyer隐窝的升结肠系膜缺陷所致。其他类型的疝更加罕见，包括盲肠周围疝(13%)、网膜囊疝(8%)和肠系膜缺口疝(8%)。网膜囊疝通过网膜孔进入小网膜囊，正常情况下此处受横结肠和大网膜的保护。盲肠周围疝发生于中肠旋转后，盲肠下降过程中，一段回肠曲移位至盲肠后方则发生盲肠周围疝。肠系膜缺口疝因小肠系膜的缺陷发生，可从左上腹屈氏韧带延伸至右下腹盲肠的任何区域。

(五)梅克尔憩室梅克尔憩室是最常见的先天性小肠异常，人群发病率约为2%。卵黄管(脐肠系膜的)是胚胎期中肠和卵黄囊的交通，在妊娠第九周消失。梅克尔憩室产生于末端回肠的未完全闭锁。它是系膜小肠游离部产生的真性憩室，通常位于距回盲瓣cm之内，常有数厘米长。通过卵黄动脉供血，该动脉由肠系膜上动脉的回肠支发出。60%的梅克尔憩室内衬异位组织，最常见的是胃黏膜。

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内容摘自于《腹部影像学》，如有侵权，请联系删除。

本文由济源二院齐豫生编辑审校

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