完全偏瘫性破入脑室内丘脑出血,脑室引流又

编者：张燕军通讯指导：李小勇

患者女，47岁，山东省济南市人。

一、李小勇脑脊液中心入院前病史

患者于年9月6日突发意识障碍，言语不清，左侧肢体完全偏瘫，就诊于医院，头颅CT（图－1）示右侧丘脑区出血破入脑室。因医院医疗条件有限，医院继续治疗。

图－1：年9月6日头CT

发病第2日即年9月7日转入山医院治疗。入院完善术前检查后，急诊行“双侧脑室穿刺外引流术”。术后当天复查头颅CT（图－2）示双侧脑室内引流管位置良好。

图－2：年9月7日术后头CT

术后第2天即年9月9日，患者意识开始好转，逐渐清醒，但仍言语模糊。复查头颅CT（图－3）示颅内出血未继续增加，双侧脑室内引流管位置好。

图－3：年9月9日术后头CT

此后继续行双侧脑室外引流，患者病情逐渐好转：神志清楚，右侧肢体活动良好，但仍言语模糊，左侧肢体仍完全偏瘫。

术后第5天即年9月12日，再次复查头颅CT（图－4）示颅内出血开始吸收，双脑室内引流管位置良好。继续双侧脑室外引流。

图－4：年9月12日术后头CT

术后第8天即年9月15日，考虑双侧脑室内引流管已留置1周左右，为防止发生颅内感染，且左侧脑室内出血基本吸收，故先拔除了左侧脑室外引流管。因出血位于右侧丘脑，且右侧脑室内出血仍未吸收，暂时保留了右侧脑室内引流管继续引流。术后当天复查头颅CT（图－5）示脑出血仍处于吸收期，右侧脑室内可见引流管一条。

图－5：年9月15日术后头CT

左侧脑室外引流管拔除后当天夜间即出现发热，体温升高达37.8度，给予了降温处理，体温降至正常，余未做特殊治疗调整。

至术后第13天即年9月20日，因体温未再次升高，意识及精神状态逐渐好转，所以开始夹闭右侧脑室外引流管。关管前复查头颅CT（图－6）示脑出血较前明显吸收，右侧脑室内可见引流管一条。

图－6：年9月20日关管前头CT

但“关管”1天后，即年9月21日，患者再次出现发热，体温升高达39度，意识由清醒变为模糊，出现生命体征不稳定：呼吸急促，血压升高、心率加快，给予对症处理后生命体征逐渐稳定。考虑右脑室内引流管已留置2周左右，为“防止”发生颅内感染，当天给予拔除。但拔管前抽取脑脊液化验示白细胞升高达*/L，说明已经发生了颅内感染。拔管后患者仍体温高达38度，当天下午即出现意识状态明显变差，考虑颅内压增高所致，紧急又行腰大池引流术。此次腰穿化验结果示白细胞升高达（*/L），也证明已经发生了颅内感染，且意识仍无好转，生命体征（血压、心率）也变得极不稳定。

该院医生考虑发生颅内感染，并告知家属：患者颅内感染较重，目前除了继续行腰大池引流也没有更好的办法，且丘脑出血后言语及肢体活动障碍即使继续治疗将来也不可能恢复，基本等于“劝家属放弃治疗”。但家属不放过任何一丝希望，四处求医，最医院认识的医生介绍，转到了李小勇脑脊液中心。

二、在李小勇脑脊液中心治疗过程和结果

年9月24日入院时检查：神志模糊，言语不清，躯体感觉左右不对称，左侧迟钝。右侧肢体轻偏瘫（肌力5-级），左侧肢体完全偏瘫（肌力0级）。入院时腰大池引流脑脊液黄色浑浊，患者神志淡漠（图－7）。当天头颅CT（图－8)示右侧丘脑出血处于吸收期。

图－7：日9月24日

图－8：日9月24日入院头CT

入院第2日即年9月25日，给予脑室-腹壁外引流术，同时拔除腰大池引流管。术前及术后当天复查头CT（图－9）示脑出血处于吸收期，脑室引流管位置良好。

图－9：日9月25日头CT

术后第1日即年9月26日，患者神志好转为清楚，言语切题，右侧肢体活动自如，生命体征（血压、心率）亦趋于稳定，但精神差，左侧肢体仍无活动能力。且仍间断出现发热，体温高达39.0℃，对症处理后体温可降至正常。脑脊液外观浑浊，脑脊液白细胞:90×/L（升高）；脑脊液蛋白:97.26mg/dL（升高）。侧脑室腹部外引流管引流通畅，见黄色浑浊脑脊液流出，量约ml（图－10）。

图－10：日9月26日脑脊液引流

此后患者体温仍间断升高，对症降温可降至正常。术后第3日即年9月28日，患者神志清醒，言语切题，右侧肢体活动自如，左侧肢体仍无活动能力。侧脑室腹部外引流管引流通畅，可见血性脑脊液流出（图－11），量约ml。第1次报阳性：脑脊液培养（需氧）：铜绿假单胞菌；脑脊液培养（厌氧）：表皮葡萄球菌。根据药敏结果调整治疗。

图－11：日9月28日脑脊液引流

术后第5日即年9月30日，患者病情恢复平稳，但左侧肢体仍无活动能力，仍间断出现发热，体温最高达38.0℃，对症处理体温可降至正常。侧脑室腹部外引流管引流通畅，仍可见淡血性微浊脑脊液流出，每日量约ml。此时第2次报阳性：脑脊液培养（厌氧）：铜绿假单胞菌，表皮葡萄球菌；脑脊液培养（需氧）：铜绿假单胞菌。根据脑脊液药敏结果，继续加强脑脊液抗感染净化治疗。

术后第8日即年10月3日，患者仍间断出现发热，最高体温达38.8℃，给予肛塞吲哚美辛栓后体温逐渐下降，次日晨起体温暂时降至正常。脑脊液引流仍为淡血性，每日量约ml。第一次出现了脑脊液培养阴性的结果。

术后第13日即年10月8日，患者精神状态好转，且脑脊液由血性变为黄色，颅内出血基本吸收完全（图－12），但体温仍间断偏高。

图－12：日10月8日脑脊液引流及头颅CT

术后第17日即年10月12日，患者神志清楚，但仍间断出现发热：T38.0℃。但脑脊液培养（需氧）第3次回报有感染：铜绿假单胞菌。继续静脉使用敏感抗生素和脑脊液科治疗。

此后虽10天内多次脑脊液细菌培养均提示阴性，精神状态逐渐好转，可自已经口进食（图－13），但患者仍间断出现低热达38度左右。

图－13：日10月17日

自年10月27日起，即术后32天开始患者体温正常，脑脊液培养均提示阴性。同时患者左侧肢体肌力逐渐恢复，术后55天即年11月19日左侧肢体由入院时的0级恢复至已可抬离床面（肌力III级）（图－14）。

图－14：日11月19日

术后73天即年12月7日患者已可在家属搀扶下下地行走，且精神状态很好（图－15）。

图－15：日12月7日

术后79天即年12月13日患者已可独自站立并行走（图－16）。

图－16：日12月13日

术后86天即年12月20日患者病情恢复良好，引流管内再次出现少量血丝，但头颅CT示脑积水缓解，颅内未见继发出血征象（图－17）。

图－17：日12月20日

此后继续静脉使用敏感抗生素和脑脊液科治疗，患者病情进行性好转，多次脑脊液培养均提示阴性，未再次出现发热。待脑脊液性状及化验达标后安排于年1月10日行脑室-腹腔分流术。

脑室腹腔分流术后8天，即年1月18日，患者复查头颅CT示:脑积水明显缓解。腹部平片示：腹腔引流管位置良好（图－18）。

图－18：日1月18日

脑室腹腔分流术后11天，即年1月21日患者病情恢复好，手术切口拆线，安排出院。出院时：患者神清语利，右侧肢体活动自如，原完全瘫痪的左侧肢体肌力恢复至4级，可以独立行走。患者由入院时的“卧床不起”好转为出院时的独立行走（图－19），患者老公和其本人脸上都露出了由衷的微笑，而且患者还调侃说：“以后再也不需要‘拐棍’了”，感谢李小勇主任领导的团队给了我第二次生命。

图－19：日1月21日

三、出院后随访

出院后1年零4个月即年5月7日，家属发来视频，身体进一步改善为：可以独立蹲下站起，可以干家务活（图-20）。

图－20：日5月7日

（完）

〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意，如有异议，请联系该