护士执业考试考点梳理三十七

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甲状腺癌病人的护理

1.甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为

（1）乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。低度恶性，生长较缓慢。较早可出现颈淋巴结转移，但愈后良好。

（2）滤泡状腺癌：生长较迅速，属中度恶性。可经血液转移至肺、肝、骨和中枢神经系统。

（3）未分化癌：多见于老年人。发展迅速，其中约50%的病人早期即有颈淋巴结转移，属高度恶性。

（4）髓样癌：常伴家族史。预后差。

2.发病初期多无明显症状，仅在颈部出现单个，质地硬而固定、表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。晚期癌肿除伴淋巴结肿大外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；若颈交感神经节受压可引起Horner综合征；若颈丛浅支受压可出现耳、枕和肩等处疼痛。甲状腺癌远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸、盆骨等）和肺。

3.手术切除是各型甲状腺癌的基本治疗方法，同时辅助应用核素、甲状腺激素和放射外照射等治疗。

4.手术前护理

（1）指导病人进行手术体位的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利于术中手术野的暴露。

（2）指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。

5.手术后护理

（1）密切监测生命体征的变化，观察切口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料。了解病人发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。

（2）病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流切口内积血。手术切口内引流管应正确连接引流装置，并观察切口内出血情况。

（3）指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部.指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动。

（4）术后6小时清醒病人如无恶心、呕吐，先给予温或凉流质饮食，过热可使手术部位血管扩张加重渗血。逐步过渡到半流食或软食。

（5）并发症的防治

①呼吸困难和窒息：病人回病室后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利于呼吸和引流。手术野放置橡皮片或引流管者，一般引流持续24~48小时，引流的目的是便于观察切口内出血情况和及时引流切口内积血，预防术后气管受压，应定期观察引流是否有效。

②喉返神经损伤：主要是手术时损伤所致，少数是由于血肿或瘢痕组织压迫或牵拉引起。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过渡而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，导致窒息，多需立即气管切开。

③喉上神经损伤：多为手术时损伤喉上神经所致。若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人在进食，尤其是饮水时，易发生误咽和呛咳。

④手足抽搐：由于手术时误切甲状旁腺或术后早期甲状旁腺血液供应不足引起血钙下降的结果，多在术后1~3日出现。多数病人症状轻且短暂，只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2~3周后，未受损伤的甲状旁腺增生，起到代偿作用，症状便消失。严重者可出现面肌和手足的疼痛性痉挛。抽搐发作应立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢推注。

6.术后功能锻炼：术后切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈部淋巴结清扫者，切口愈合后即开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。

食管癌病人的护理

1.食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄性，其中以髓质型最多见，恶性程度高。淋巴转移是食管癌的主要转移途径。

2.在体内、外形成的亚硝胺类化合物有较强的致癌作用，某些真菌能促进和合成亚硝胺。正常人饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素、维生素A或维生素B与食管癌变有关；长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物质的易感性。

3.早期症状多不明显，偶有咽下食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。中晚期典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难以下咽。肿瘤发生淋巴转移时可出现锁骨上淋巴结肿大。晚期病人可有不同程度脱水、消瘦、贫血和低蛋白血症等恶液质。以及出现肝肿大触及肿块，胸水，腹水等。

4.带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。阳性率可达90%。食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织做病理学检查，是诊断食管癌比较可靠的方法。

5.食管癌以手术治疗为主，配合化疗和放疗等综合治疗。早期病例首选根治性切除手术，手术切除病变食管并重建食管，常采用胃或结肠经食管床上提至胸腔内与食管残端吻合。

6.主要护理措施

（1）能进食病人提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，需提供肠内外营养。

（2）放疗、化疗护理：放疗2~3周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿，使进食困难加重，应预先做好解释工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要采取降低副作用的措施。

（3）术前准备：①做好术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作。②术前3天给流质饮食，在餐后饮温开水漱口，以冲洗食管。对食管梗阻的病人，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。③行结肠代食管者应做好肠道准备。术前3~5日口服肠道抗生素，如甲硝唑等；术前2日进食无渣流食，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。通过有困难者胃管置于梗阻部位上端，手术中由医生在直视下插入胃内。

（4）术后护理：①术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每15~30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量，观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等。②做好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若每小时引流量超过ml或4ml/（kg.h），连续3小时，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时协助处理。③胃肠减压护理：胃肠减压应保持通畅，若引流不畅可用少量生理盐水低压冲洗。结肠代食管手术后，如从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠有坏死的可能。④饮食护理：术后3~4日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。术后禁食时间应适当延长，待肛门排气后即可停止胃肠减压。留置十二指肠营养管的病人，先滴入少量温盐水，次日开始滴入35~37℃的营养液，每次~ml，如无不适可逐渐增加至0~ml/d。术后第10天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后2周改半流食。未留置十二指肠营养管者，经禁食5~6日后可给全清流饮食，每2小时给ml，每日6次。流食1周后改为半流食，半流,1周后可进普食。

（5）术后并发症的观察与处理。①吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，多发生在术后5~10天。消化道内容物的漏出，导致胸膜腔感染，表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显。严重者可发生感染性休克。应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等。②乳糜胸：多因伤及胸导管所致。多发生在术后2~10日，少数病人可在2~3周后出现。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，立即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。③肺不张、肺部感染：患有慢性肺部疾患者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩背协助病人有效咳嗽。（6）胃造瘘病人的护理：食管癌晚期手术无法切除癌肿时，常常采取胃造瘘作为姑息性减状手术。①灌食前准备：选择合适的食物，如牛奶、果汁、米汤、肉末汤、鸡汤等流质饮食，通常一天需要0~ml，每3~4小时灌1次，每次~ml。灌注的食物用过滤器过滤，避免食物残渣堵塞，造瘘管食物最好现用现配。②灌食方法：病人取半卧位，将导管一端连接在造口管上，另一端连接灌食器，将食物放入灌食器，灌食器保持适当的高度，借助重力作用使食物均匀缓慢流入胃内。灌食速度勿过快，每次灌食勿过多，灌完后用20~30ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞。取下灌食器将造口管子折曲，纱布包裹，用橡皮筋绑紧，再适当固定在腹壁上。③造瘘管护理：胃造瘘管每周更换1次，1个月后可以拔除造瘘管，在灌食前插入导管即可。保持造瘘口周围皮肤清洁，每次灌食后用温水拭净皮肤，并在瘘口周围涂氧化锌软膏，或贴保护膜，防止皮肤发生糜烂。

（7）术后指导病人建立饮食习惯，饮食应少量多餐，细嚼慢咽，以高热能、高蛋白、易消化的软食为宜。若病人进食后出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所致，预防方法是餐后2小时不能平卧；食物反流症状严重者，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食道。

胃癌病人的护理

1.胃癌大体类型分为：早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织浸润仅限于粘膜或粘膜下层，不论其有无淋巴结转移。进展期胃癌是癌组织已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。

2.胃癌的组织类型：按世界卫生组织的分类法分为：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③腺癌（包括肠型和弥漫型）；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。

3.胃癌的转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移，淋巴转移是胃癌主要转移途径，晚期最常见是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨等。

4.早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后暂时缓解。当幽门梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性，晚期病人出现恶液质。体检早期可仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、浮水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。

5.纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法。粪便隐血试验常呈持续阳性。

6.手术是首选的治疗方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等提高疗效。

（1）根治性手术：是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。

（2）微创手术：包括胃镜下的胃粘膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除，甚至是全胃切除。晚期肿瘤浸润并广泛转移者行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除梗阻症状。

7.改善病人的营养状况

（1）术前营养支持：根据病人的饮食和生活习惯，合理制定饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化和少渣食物；对不能进食者，给予静脉输液，补充足够热量。

（2）术后营养支持：①胃肠外营养支持：术后需及时补充病人所需要的水、电解质和营养素，必要时输血清白蛋白或全血。②早期肠内营养支持：术后早期经喂养管灌注，实施肠内营养支持。护理时应妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前、后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输液过程中每4小时冲管1次控制。输入营养液的温度、浓度和速度：以37℃为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可灼伤肠道粘膜，甚至引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征并发症。观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和水、电解质紊乱等。③肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管当日可少量饮水或米汤；第2日半量流质饮食，每次50~80ml；第3日进全量流食，每次~ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10~14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多次，开始时每日5~6餐，以后逐渐减少进餐次数，并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

8.并发症的观察、预防和护理

（1）术后出血：包括胃和腹腔内出血。①严密观察病人的生命体征、神志等变化。②禁食和胃肠减压。胃肠减压的负压要适当，避免负压过大损伤胃粘膜。观察胃肠减压引流液的量和颜色，术后24小时内可以有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过~ml，以后胃液逐渐转清。如术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，应警惕术后出血。②观察腹腔引流液的量、颜色和性质，若病人术后持续引出大量新鲜血性液体，应考虑腹腔内出血。

（2）感染：术前完善术前准备。术后全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸。清醒后若血压稳定取低半卧位。做好口腔护理，减少细菌的繁殖。保持腹腔引流通畅，观察和记录引流液的量颜色和性质，严格无菌操作，每日更换引流袋。

（3）吻合口瘘和残端破裂：充分的术前准备，改善营养状态。术后维持有效的胃肠减压，加强观察和记录。保护瘘口周围皮肤。

（4）消化道梗阻：若病人出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和停止肛门排便、排气，应警惕消化道梗阻和肠胃蠕动无力所致的胃排空障碍。

（5）倾倒综合征：早期指导病人通过饮食调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食，宜进低碳水化合物、高蛋白质饮食，进餐时限制饮水喝汤，进餐后平卧10~20分钟。晚期倾倒综合征出现症状时，少进饮食，尤其是糖类，即可缓解。

原发性肝癌病人的护理

1.原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。发病可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺类致癌物、水土因素等密切相关。原发性肝癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类，我国以肝细胞型为主。

2.早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。

（1）肝区疼痛：为最常见和最主要症状。半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。

（2）消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药物治疗无效。晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血倾向、水肿等恶液质表现。肝大为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。其他可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症等。

3.甲胎蛋白（AFP）测定对诊断肝细胞癌有相对专一性，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。B超检查能发现直径为1cm的微小肝癌，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。CT和MRI可检出直径1cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。

4.肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法，主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除。

5.主要护理措施

（1）改善营养状况：①术前高蛋白、高热量，高维生素饮食，选择病人喜爱的饮食种类，安排舒适的环境，少量多餐。②术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。

（2）并发症的预防和护理：①出血：术前3天给维生素K1肌肉注射，预防术中、术后出血。②告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等。③术后严密观察病情变化，为防止术后肝断面出血一般不鼓励病人早期活动，术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。若血压平稳可给予半卧位。④手术当日可从肝旁引流管引出血性液体~ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。（2）肝性脑病：做好病情观察；吸氧；避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

（3）膈下积液及脓肿：术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如继发感染则形成隔下脓肿。①应注意保持引流通畅，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。②加强观察，膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，如果病人术后体温正常后再度升高，或术后高热持续不降，出现肋缘下或剑突下持续性钝痛、呃逆，应疑有膈下积液或膈下脓肿。③若已形成膈下脓肿应穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。

胰腺癌病人的护理

1.胰腺癌是恶性度很高的消化系统肿瘤。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部周围癌包括胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌与壶腹部周围癌的临床表现相似。

2.最常见的临床表现有腹痛、黄疸和消瘦。

（1）上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压力增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。

（2）黄疸是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般呈进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。

（3）消化道症状：如食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，部分病人可有恶心、呕吐。

（4）乏力和消瘦：患病初期既有乏力、消瘦、体重下降。

3.手术切除是胰腺癌的有效治疗方法。胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。手术术式是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段，再将胆、胰、胃与空肠重建。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。

4.主要护理措施

（1）改善营养状况：供应高蛋白、高糖饮食，应大量补充维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。

（2）妥善固定PTCD导管，保持引流通畅。一般置管2周

（3）手术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压2~3天。监测尿量、血常规、肝肾功能情况，注意意识和黄疸的变化。切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。

（4）了解各种引流管道的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流、腹腔引流等。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘和或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5~7天，胃肠减压一般留置胃肠蠕动恢复；胆管引流需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。

大肠癌病人的护理

1.大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤。在我国以直肠癌最多见，乙状结肠癌次之。大肠癌转移途径有直接浸润、淋巴转移（主要转移途径）、血行转移、种植转移。

2.大肠癌发病原因与个人生活史、既往疾病史及家族遗传史等因素有关。

（1）长期高脂、高动物蛋白食物使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。

（2）癌前病变：溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等已被列为癌前疾病。家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍。

3.结肠癌：一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。

（1）排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，多表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或粘液等。

（2）腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感，晚期合并肠梗阻时则表现为腹痛加重或出现阵发性绞痛。

（3）腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬，呈结节状。肿块固定且有明显的压痛。

（4）肠梗阻：晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。

4.直肠癌

（1）排便习惯改变：病人便意频繁，便前肛门下坠感，里急后重，有排便不尽感，或有腹泻等。

（2）粘液血便：大便表面带血及粘液，严重时出现脓血便。

（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细。

（4）转移症状：癌肿侵犯膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；癌肿侵及骶前神经时，出现骶尾部持续性剧烈疼痛。肝转移可引起肝大、黄疸、腹水等。

5.直肠指诊是直肠癌最重要的首选检查方法，可了解癌肿的部位、大小、范围、距肛缘的距离、固定程度以及与周围组织的关系等；大便潜血试验可作为大规模普查时或对高危人群作为大肠癌的初筛手段；钡剂灌肠X线检查是结肠癌的重要检查方法，能判断结肠癌的位置，并能了解有无多发性癌及结直肠息肉病等；通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可取活组织做病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

6.大肠癌的治疗以手术切除为主，配合放疗化疗的综合治疗。

（1）结肠癌根治手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌种；②横结肠切除术适用于横结肠癌；③左半结肠切除术适用于横结肠脾区、降结肠癌；④乙状结肠癌的根治切除术适用于乙状结肠癌。

（2）直肠癌根治术：切除的范围应包括癌肿，足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。①局部切除适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；②腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）主要适用于腹膜折返以下的直肠癌。不保留肛门。③经腹直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。保留正常肛门。④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。⑤姑息手术：晚期直肠癌病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。⑥其他手术：直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时称全盆腔清扫。

7.手术前肠道准备：手术前清洁肠道，使结肠排空，尽量减少肠腔内细菌数量。

减少手术中污染，防止手术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是大肠癌手术前护理的重点。一般通过控制饮食、口服肠道抗菌药物及泻剂、多次灌肠等方法来完成。

（1）传统肠道准备法

时间

准备内容

术前3日

①少渣半流质饮食，减少粪便产生；

②口服肠道抗菌药物，如庆大霉素及甲硝唑等，抑制肠道细菌；

③口服或肌注维生素K，补充维生素K；

④每天上午用15克番泻叶泡茶ml饮用，排出肠道内积存的粪便；

术前2日

①流质饮食

②晚上用1%~2%肥皂水灌肠1次

术前1日

晚上清洁灌肠（禁用高压灌肠）

手术当日

早上清洁灌肠（禁用高压灌肠）

（2）全肠道灌洗法：为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，可选用全肠道灌洗法。于手术前12~14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质溶液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制，也可加入抗菌药物），引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。一般灌洗全过程需3~4小时，灌洗液不少于ml。对年老体弱、心肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。

（3）口服甘露醇肠道准备法：病人于手术前1日午餐后0.5~2小时内口服5%~10%的甘露醇1ml左右。对于年老体弱、心肾功能不全者慎用。

8.术前其他准备

（1）坐浴及或阴道冲洗：直肠癌病人手术前2日每晚用1:0高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚阴道冲洗，以备手术中切除子宫及阴道。

（2）术日晨准备：放置胃管和留置导尿管。

9.手术后主要护理

（1）每半小时观察病人的意识，并测量血压、脉搏、呼吸1次。

（2）病情平稳时改为半卧位，以利引流。

（3）禁食、持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养，准确记录24小时出入量。手术后2~3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。流质饮食后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食食物。以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

（4）大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、阻塞，防止渗血、渗液滞留于残腔，密切观察并记录引流液的色、质、量等。一般骶前引流管放置5~7日，当引流液少、色清时，可方可拔除。密切观察引流管出口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，敷料湿透时应及时更换。（5）直肠癌根治术后，导尿管一般放置1~2周，必须保持其通畅，防止扭曲受压，观察尿液情况并详细记录，做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4~6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

（6）大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌收缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏，以保护肛周皮肤。

（7）结肠造口护理：造口护理是手术后的护理重点。①造口局部护理：用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料浸湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造瘘口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状。如果病人进食后3~4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口做低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。②保护肠壁切口：手术后2~3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染肠壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪便刺激，造成皮肤炎症及糜烂。③正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤紧贴，带囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的1/3容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前，先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红肿、破溃等现象；病人可备3~4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%的氯已定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。

④注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免使用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励多吃新鲜蔬菜水果。

（8）并发症的防治：①切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁干燥，及时更换敷料。手Miles术后病人，下肢外展适当限制，以免造成会阴部切口裂开；会阴部切口可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1:0高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。②吻合口瘘：常发生于手术后1周左右，应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。有大肠吻合口手术的病人，术后7~10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应保持充分有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管。

10.教会病人人工肛门的护理。目前自然排便法采用的造口袋可分为一件式和两件式。指导病人用适量温水（约~0ml）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠蠕动，从而养成类似于正常人的排便习惯。当病人的粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可。

11.出院后每1~2周扩张造口1次，持续2~3个月。合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料，饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。

肾癌病人的护理

1.肾癌通常指肾细胞癌，也称也称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤。发生于肾小管上皮细胞，多累积一侧肾脏，淋巴转移的首站为肾蒂淋巴结。

2.血尿是肾癌最早出现的症状，表现为无痛间歇性肉眼血尿或有的只有镜下血尿。肿瘤较大时，可在腹部或腰部发现肿块，质坚硬，肾母细胞瘤常以肿块为首发症状。腰痛多为钝痛或隐痛，肿瘤侵犯周围脏器和腰大肌时疼痛较重且为持续性。肾外表现可有低热、高血压、红细胞沉降率较正常人快、贫血、精索静脉曲张且平卧位不消失。

3.以手术治疗为主，手术方法包括：部分肾切除术、根治性肾切除术。

4.术后注意观察生命体征、出血倾向等，保证输血、输液通畅，做好伤口、引流管的观察和护理。根治性肾切除手术，术后麻醉期已过、血压平稳可取半卧位。肾部分切除的病人应卧床1~2周以防出血。术后禁食，待肠功能恢复后，可进食。

膀胱癌病人的护理

1.膀胱癌是分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化程度居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。

2.血尿为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿；尿频、尿痛属晚期症状。肿瘤较大或阻塞膀胱出口时排尿困难和尿储留；晚期有贫血、水肿、腹部肿块等表现。

3.以手术治疗为主的综合治疗。原则上单发、表浅、较小的肿瘤可采取保留膀胱的手术；较大、多发、反复复发及三角区肿应行膀胱全切术。凡保留膀胱的手术治疗，术后需要进行膀胱内药物灌注治疗。

4.膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1~3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液的颜色变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂。停止膀胱冲洗后，应指导病人多饮水，起到自冲洗作用。膀胱肿瘤电切除术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

5.膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量，待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水、米汤开始逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。

6.回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小、形状、颜色。手术后正常造瘘口肿胀、鲜红、湿润，如果灰暗且发干，则可能是由于血液供应受阻造成。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。通常在造瘘口肿胀消退后，约手术后第7天可测量造瘘口的大小，但在6~8周内造瘘口仍会持续的收缩。

7.回肠膀胱术后10~12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8~10天拔除肾盂输尿管引流管，12~14天拔除贮尿囊引流管，2~3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。

8.健康教育

（1）膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化疗治疗，是预防或推迟肿瘤复发的措施。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续2年。灌注时插导尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱。

（2）任何保留膀胱的手术后病人都应该严格随访，须定期复查膀胱镜，术后第一年应每3个月做膀胱镜1次，2年无复发者酌情延长复查时间。

（3）尿流改道术后腹部佩戴集尿袋者，应指导病人正确使用集尿袋，学会自我护理，避免集尿袋的边缘压迫造口，保持清洁，定时更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2~3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3~4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿囊，清除黏液及沉淀物，若无残余尿，很少发生上行感染。

测试题：

1.肾癌最常见的症状是

A.腰部隐痛

B.腰部肿物

C.低热、高血压

D.体重下降

E.无痛间歇性肉眼血尿

2.甲状腺癌术后喉返神经损伤的表现是

A.饮水呛咳

B.说话音调降低

C.手足搐搦

D.声音嘶哑

E.喉部粘膜感觉丧失

考点梳理（三十六）测试题答案与解析

1.关节脱位的患者关节僵硬的原因常常是

A.合并神经损伤

B.合并血管损伤

C.关节面损伤

D.软组织嵌入

E.未正确功能锻炼

答案：E

解析：关节脱位固定后即开始功能锻炼，早期舒缩患部周围的肌肉及其他关节，去除固定后逐渐活动患部关节，主动活动为主，被动为辅，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。

2.患者，女，20岁，发现尿蛋白（++）20天，伴关节疼痛和面部蝶形红斑，为进一步明确诊断，首选的辅助检查是

A.C反应蛋白

B.血沉

C.关节X片

D.抗Sm抗体

E.肾脏活检

答案：D

解析：抗核抗体（ANA）是目前主要的筛查指标，阳性率达95%。抗Sm抗体是SLE的标志性抗体。抗双链DNA抗体对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。补体CH50（总补体）、C3、C4降低有助于SLE的诊断，并提示狼疮活动。