预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用进展
2019-12-20 来源：不详 浏览次数：次作者：朱汉建汤东王道荣
文章来源：国际外科学杂志,,46(8)
摘要随着现代医疗技术发展、手术理念转变和手术方式革新，越来越多的患者能够达到根治低位直肠癌同时保留肛门的目的。吻合口瘘是低位直肠癌保肛术术后最严重的并发症，也是主要的死亡原因，发生因素复杂。为预防吻合口瘘并降低其所造成的危害，国内外大多数学者推荐采用预防性造口。本文就预防性造口在低位直肠癌保肛术中的应用进展作一综述，为低位直肠癌保肛术中预防性造口的应用提供有价值的信息。
近年来，随着中国经济的发展、人民生活水平的改善、饮食结构和生活环境的变化，直肠癌发病率和病死率呈上升趋势。其中尤以低位直肠癌比例最高，可高达70%～80%。低位直肠癌保肛术的应用大大提升了患者术后生活质量，并且术后相关并发症发生率与传统手术方式相比未见明显差异。但行保肛术患者术后切缘病理阳性可能导致的二次手术风险及术后吻合口瘘、出血、狭窄、排便功能紊乱等问题也不容忽视。预防性造口通过转流粪便，减轻吻合口处的机械压迫和细菌污染可以降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率及预防盆腔感染。本文就近几年预防性造口在低位直肠癌保肛术中应用的最新进展作一总结。1 低位直肠癌保肛术的优势和存在问题
低位直肠癌通常是指腹膜反折平面以下、距齿状线5cm以内的肿瘤。腹腔镜技术的发展，使低位、超低位直肠癌患者的保肛率不断提升。有研究显示，施行腹腔镜低位直肠癌保肛术的患者术后恢复时间、排便、控便及性功能、生活质量方面均优于开腹组，且术后并发症发生率明显小于开腹组，肿瘤根治效果和开腹组相比未见差异。低位直肠癌保肛术术后最严重的并发症即吻合口瘘。相关报道显示吻合口瘘发病率可达5.8%～18.6%。严重的吻合口瘘可造成腹腔感染、感染性休克甚至死亡，是困扰外科医师的重要难题。2 预防性造口在低位直肠癌保肛术中的价值及适应证
目前，预防吻合口瘘的方式主要包括术前充分的肠道准备、改善患者营养状况、合理的新辅助放化疗，术中良好手术技巧和方式保证吻合口血供良好、吻合口无张力等，以及术后仔细观察、加强护理、充分引流、合理应用药物、加强营养支持等措施及时发现吻合口瘘，以减少其造成的危害。预防性造口通过在吻合口以上部位临时建立人工通道以转流粪便，避免了肠内容物对吻合口的机械压力及污染，使得吻合口可以在相对清洁的外部条件下生长愈合，从而保护了吻合口。国内相关Meta分析也显示，预防性造口对于降低术后吻合口瘘的发生和减少再次手术等方面具有重要意义。并且，一旦发生吻合口瘘，预防性造口还可降低粪汁性腹膜炎、盆腔感染等的发生概率，减少毒素吸收和感染性休克等严重后果以及减轻吻合口瘘发生的症状，减少因吻合口瘘而再次手术的比例，并可使患者尽早恢复经口肠内营养的治疗。然而，造口本身在一定程度上增加了患者的心理负担和生活不便，同时可能发生如粪水性皮炎、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝等造口相关并发症。在一些情况下，还可能存在造口延迟还纳甚至无法还纳的风险。但综合考量，行预防性造口的患者收益仍很明显。因此，临床医师应根据不同情况有选择地行预防性造口术。综合国内外相关文献，总结以下情况推荐行预防性造口术：(1)术前行放疗或有肠梗阻者：肠壁质地脆，有明显充血水肿；(2)吻合口距肛缘5cm，尤其是3cm的患者；(3)基础状况差，包括高龄、营养不良、低蛋白、术前贫血、合并高血压、糖尿病等影响吻合口愈合的相关基础疾病；(4)近端肠管血供差；(5)吻合不满意、吻合后肠管张力大或术中充气试验阳性；(6)术后拟行盆腔放疗者；(7)长期吸烟饮酒个人史、肥胖患者。而对于吻合口位于齿状线以上，一般情况良好，手术满意者可不行预防性造口。3 预防性造口部位选择
3.1 横结肠造口崔伟等的研究显示，相比于末端回肠造口，横结肠造口的造口相关并发症如造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝发病率明显较高。且横结肠造口手术操作较为复杂，不管造口时还是还纳时都相对费时。这也被国内外相关Meta分析所支持。由于横结肠位置相对较低，肠内容物转流至此时基本已经初步形成粪便。水电解质平衡紊乱等相关并发症发生率低，因而更加适合永久性造口患者。3.2 末端回肠造口末端回肠位置相对较高，此处造口因具有吻合口血供良好、吻合口易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等优点而被许多学者所推荐。Pisarska等通过Meta分析也证实了回肠造口术对于降低吻合口瘘发病率和再次手术风险的优势，但对远期患者的病死率、住院时间和再入院率无特别影响。3.3 乙状结肠造口乙状结肠造口一般用于直肠、肛管癌切除术后，或不能切除，作为永久性人工肛门。且乙状结肠造口部位为左下腹，肠内容物到此已经形成成型大便，不易对造口周围皮肤形成刺激性皮炎，同时方便患者日常生活及护理。4 预防性造口方式
4.1 端式造口端式造口仅在腹壁作一个开口，通常先切除病变肠段，游离近端肠管，再通过切口将肠管拉出腹壁，外翻黏膜并与腹壁做分层缝合，其远端多结扎固定于腹腔内。根据病情需要端式造口又有单腔、双腔之分，大多用作永久性造口。端式造口术后可使肠内容物完全转流，从而确保远端肠道得到相对洁净的生长愈合环境，减少了吻合口瘘的发生率。同时，端式造口创伤较小，这方便了术后造口患者的造口袋使用和日常护理。但端式造口在还纳时，需要切除的肠段较长，这增加了吻合口张力和术后相关并发症发生的风险。因分离粘连、寻找远端肠管，手术时间相应增加，同时也增加了术中及术后并发症的风险和患者住院费用。4.2 袢式造口和改良袢式造口传统袢式造口手术时，经切口将一段肠管拉到腹壁表面，并用支撑棒或支撑架支持以防止其缩回腹腔，纵向切开腹壁，黏膜外翻形成2个开口，分层缝合，近端做功能袢，远端做非功能袢。丁俊涛等研究认为，对于暂时性的肠造口，袢式造口具有还纳操作相对简单、还纳时间短、花费低、相关并发症(如切口感染、切口疝)发生率低、住院日短等优点。但传统袢式造口同时存在转流不全、腹部损伤大、护理不便等缺点。改良袢式造口是在传统袢式造口基础上，将远端封闭以达到完全转流，又避免了还纳手术时分离肠管过多的问题。王道荣等研究证实了改良袢式造口在吻合口瘘的预防、手术操作、术后患者恢复和满意度上的优势，是值得推荐的暂时性造口方式。4.3 T型造口庞利群等在年提出了"T"型回肠造口术，在距回盲部20～40cm处置肠钳并离断，远切端置肠吻合器钉座，收紧荷包缝线结扎，近切端置入吻合器，至20～25cm旋出吻合器引钻钉与远端回肠钉座对合，行回肠回肠端侧吻合。于腹壁做一小切口，将近端未关闭回肠提出，分别与腹膜和皮肤缝合固定，形成"T"型回肠造口。该术式具有缩短造口至还纳手术的时间、避免还纳手术中肠管的过多分离和损伤、造口小、皮肤刺激症和感染等发病率低、还纳方便快捷等优点，值得临床探讨和使用。4.4 自闭式造口和改良自闭式造口在关于回肠自闭式保护性插管造口术中的研究指出，相比传统袢式造口，自闭式造口安全性高、医疗花费低、操作及护理简单、对患者术后生活质量影响小，且在吻合口瘘的预防效果上与传统回肠造口术无异。王道荣等又提出了自闭式造口的改良术式，在吸收传统自闭式造口优点基础上，能够更加便捷、安全、高效地完成造口手术。其在对15例患者的回顾性横断面研究中发现，改良自闭式造口术节省了手术时间，部分截流还能一定程度上预防完全截流可能造成的吻合口狭窄的问题，同时降低了术后相关并发症的发生，患者满意度提升。但仍需注意的是，手术适应证的掌握、切口感染的预防及患者个性化的处理，该术式的远期疗效和安全性仍有待考证。5 预防性造口缝合方法
传统造口缝合采用分层缝合法，即将腹膜、筋膜组织、皮下组织间断逐层缝合于肠壁浆肌层。但此法耗时较多，操作复杂，且对术中麻醉效果不佳，腹肌紧张或较肥胖患者缝合困难。年赵玉洲等提出三针法造口缝合术，即在切口一侧缝合一针后穿过系膜无血管区，在另一侧再缝合一针，出针后将缝线由无血管区穿至对侧，收紧缝线。这种缝合方式无需支架棒，缩短造口操作时间的同时也减少了造口相关并发症、方便了术后护理、增加了患者满意度和生活质量。由于缺少大样本和多中心的对照研究，此法的确切效果仍有待深究。接着黄平和蔡国豪又提出了一针法造口缝合术，该方法只要将造口边缘两侧皮肤及皮下组织经造口肠段系膜缝合结扎即可，极大简化了缝合步骤，具有缝合简单方便、操作耗时少、易掌握、便于术后还纳等特点。但同时需要注意，此法可能增加造口脱垂的风险，且存在一定的适用范围，仍未完善。6 总结
随着对低位直肠癌的解剖、肿瘤转移途径、特点和治疗原则等认识的不断深入，对预防性造口的讨论和研究也在不断深入。由于造口对患者身心、生活质量及日常护理等方面均具有一定的负面影响，且需要面临再次手术还纳的问题。因而临床医师应根据对患者病情的精准判断来综合考虑造口与否，当然，这同样需要和患者的积极有效沟通作为前提保障。在临床工作中，对于造口部位、造口方式和造口缝合方式的选择，医师应该根据实际情况，合理选择。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献名家视频