技能天通关计划学习每日看
2018-6-14 来源：不详 浏览次数：次30天通关计划（第7天）
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。
由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
今日计划：心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
今日掌握疾病编号：19号：消化性溃疡
1.诊断题眼：周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
周期性、规律性上腹痛（空腹痛，夜间痛为主，进食可缓解）＋黑便=十二指肠溃疡
2.辅助检查：胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。
3.鉴别诊断：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
4.治疗：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）
病例分析试题编号：29
病历摘要
男性，30岁。餐后突发上腹部剧痛12小时。
12小时前晚餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐。30分钟后腹痛波及右下腹，逐渐弥漫至全腹，自服止痛药无效。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史4年，未正规治疗。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T38.9℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。心肺检查未见异常。腹平坦，腹式呼吸消失，全腹明显压痛、反痛、肌紧张呈板样，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），听诊未闻及肠鸣音。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC21.0×/L，N0.88，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.急性弥漫性腹膜炎
1分
2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.急性弥漫性腹膜炎。
（1）体温38.9℃，腹式呼吸消失，板样腹，全腹有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。
1分
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
1分
2.十二指肠溃疡穿孔
（1）餐后突发上腹部“刀割”样疼痛，腹痛很快波及右下腹、全腹。
（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。
（3）查体：肝浊音界消失，腹膜炎体征。
三、鉴别诊断
4分
1.急性阑尾炎
1分
2.急性胆囊炎
1分
3.急性胰腺炎
1分
4.急性肠梗阻
1分
四、进一步检查
5分
1.立位腹部X线平片。
2分
2.腹部CT或B超。
1分
3.血、尿淀粉酶测定。
1分
4.诊断性腹腔穿刺。
1分
五、治疗原则
4分
1.禁饮食，胃肠减压。
0.5分
2.补液，维持水电解质平衡。
0.5分
3.急症手术治疗（溃疡穿孔修补术）。
1.5分
4.抗菌药物治疗。
1分
5.术后正规抗溃疡药物治疗。
0.5分
疾病编号：20号：消化道穿孔
1.诊断题眼：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)
2.鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎
3.辅助检查：腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺
4.治疗：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）
病例分析试题编号：34
病历摘要
女性，48岁。腹痛、腹胀、呕吐伴停止排便排气2天。
2天前无明显诱因突发中下腹痛，为阵发性，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐和停止排便排气。1天前腹痛加重，呈持续性。在社区诊所“保守治疗”无效急诊入院。发病以来，未进食，无便血，小便量少，体重无明显变化。既往2年前行开腹子宫肌瘤切除术。
查体：T38℃，P90次/分，R20次/分，BP/80mmHg。急性病容，神志清楚，检查合作。心肺检查未见异常。腹股沟区未见包块，全腹膨隆，未见胃蠕动波，可见肠型，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹部明显，移动性浊音（±），未闻及肠鸣音。直肠指诊未及异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC15.0×/L，N0.92，Plt×/L；血淀粉酶64IU/L。
诊断性腹腔穿刺：抽出少量血性腹水。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.绞窄性肠梗阻（答“肠梗阻”得2分）
3分
2.急性弥漫性腹膜炎
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.绞窄性肠梗阻。
（1）突发腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气2天，有腹部手术史。
1分
（2）急性病容，全腹膨隆，可见肠型。
1分
2.急性弥漫性腹膜炎
（1）体温38℃，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，未闻及肠鸣音。
1分
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.消化道穿孔
1分
2.急性胰腺炎
1分
3.急性胆囊炎
1分
4.急性阑尾炎
1分
四、进一步检查
5分
1.立位腹部X线平片。
2分
2.急查肝肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析。
1分
3.腹部B超。
1分
4.心电图。
1分
五、治疗原则
4分
1.禁饮食，胃肠减压。
1分
2.开放静脉，输液，应用抗生素。
1分
3.手术治疗：急症手术行剖腹探查术，根据术中情况决定术式。
2分
疾病编号：21号：胃癌
1.诊断题眼：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
2.鉴别诊断：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
3.辅助检查：纤支胃镜、X线、B超、CT。
4.治疗：手术治疗：根治性切除，姑息性切除。化疗、放疗、免疫治疗
病例分析试题编号：45
病历摘要
男性，48岁。间断上腹部隐痛10年，再发伴呕吐3天。
患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、胀气、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”、“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。
查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（+），移动性浊音（—）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×/L，WBC6.2×/L，N0.65，Plt×/L。粪常规：镜检（—），隐血（—）。肝肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）
3分
幽门梗阻
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
4分
1.中年男性，慢性病程，反复发作。
1分
2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护的治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。
5分
3.上腹深压痛，振水音（+）。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.胃癌
1.5分
2.肠梗阻
1分
3.胆石病、胆囊炎
1分
4.慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）
0.5分
四、进一步检查
6分
1.胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。
2分
2.血糖及电解质、动脉血气分析。
1分
3.立卧位腹部X线平片。
1分
4.幽门螺杆菌相关检测。
0.5分
5.腹部B超或上腹部CT检查。
1分
6.肿瘤标志物检测。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.禁食。
1分
2.营养支持治疗，维持水电解质平衡。
0.5分
3.胃肠减压。
0.5分
4.静脉应用抑酸剂治疗。
1.5分
5.必要时手术治疗。
0.5分
30天通关计划（第9天）30天通关计划第9天
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；
病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）
体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）
基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）
辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。
由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
今日计划：恶心与呕吐
1、病因诱因：有无急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻？
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史。
今日掌握疾病编号：25号：急性胰腺炎
1.诊断题眼：暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）
2.鉴别诊断：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。
3.辅助检查：血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
4.治疗：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。
年真题病例分析试题编号：43
病历摘要
男性，67岁。持续性腹痛2天。
患者2天前高脂餐后出现上腹部疼痛，后逐渐蔓延至全腹，难以忍受，疼痛向腰背部放射。医院经禁食、补液、静脉应用雷尼替丁治疗后症状不缓解，1天前转来我院。发病后有排气，未排便，半天来未排尿，近期体重无明显变化。既往“胃溃疡”病史8年，已治愈。间断饮酒，不吸烟。无手术及外伤史。
查体：T38.2℃，P次/分，R26次/分，BP85/50mmHg。巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊未未闻及杂音。腹部膨隆，明显肌紧张，全腹压痛及反跳痛（+），肝脾触诊不清，移动性浊音（±），肠鸣音消失。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC16.5×/L，N0.92，Plt×/L。血淀粉酶U/L，血钙1.65mmol/L，血糖13.2mmol/L。腹水淀粉酶U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
重症急性胰腺炎（仅答“急性胰腺炎”得2分）
3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.老年男性，急性病程。
0.5分
2.高脂餐后持续性剧烈腹痛，自上腹部逐渐蔓延至全腹，疼痛向腰背部放射，经一般治疗不缓解，病情进展伴尿量减少。
1分
3.发热，心率快，呼吸急促，血压低，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张（+），移动性浊音（±），肠鸣音消失。
1.5分
4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血钙降低，血糖升高。
1分
5.腹水淀粉酶升高。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.消化性溃疡并穿孔
1分
2.急性肠梗阻
1分
3.急性胆管炎
0.5分
4.胆石病
0.5分
5.急性心肌梗死
1分
四、进一步检查
5分
1.血肝肾功能、电解质，血脂肪酶，血脂、CRP、动脉血气分析。
1.5分
2.腹部B超。
0.5分
3.上腹部增强CT。
1分
4.心电图，心肌损伤标志物。
1分
5.立卧位腹部X线平片、胸部X线片或胸部CT。
1分
五、治疗原则
5分
1.重病监护，氧疗，禁食，胃肠减压，营养支持。
1分
2.积极补液扩容，维持水电解质、酸碱平衡。
1.5分
3.静脉应用抑制胰液分泌、胰酶活性及抑制胃酸分泌的药物。
0.5分
4.静脉应用抗菌药物。
1分
5.对症处理，中医中药治疗（答出一项即得分）。
0.5分
6.必要时外科治疗。
0.5分
疾病编号：26号：溃疡性结肠炎
1.诊断题眼：脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。
严重程度：轻中重
病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠
病情分期：活动期/缓解期。
拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。
2.辅助检查：血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。
3.鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合症、其他感染性肠炎
4.治疗：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。
年真题病例分析试题编号：44
病历摘要
女性，33岁。间断脓血便1年，加重1个月。
患者1年来间断脓血便，每日2~5次，每次量约50~克，无发热，无明显腹痛。曾口服诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1个月来无明显诱因症状加重，脓血便8~10次/天，血量较前增多，伴阵发性左下腹痛，里急后重，乏力、头晕，发热。体重下降3公斤。服用利福昔明等治疗1周效果不佳。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。
查体：T38.1℃，P96次/分，R20次/分，BP/76mmHg。轻度贫血貎，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，左下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb90g/L，WBC7.5×/L，Plt×/L。血沉50mm/h。粪常规：外观黏液脓血便，WBC满视野/HP，RBC成堆/HP，脓细胞可见。粪培养无致病菌生长。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，活动期）（仅答“溃疡性结肠炎”得3分）
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1.慢性病程，反复不愈。
1分
2.间断腹泻、脓血便、加重伴里急后重。抗菌药物治疗无效。
1.5分
3.此次症状加重后脓血便次数及血量明显增加伴发热、腹痛。
1.5分
4.查体：T37.5℃，P90次/分，贫血貌，左下腹压痛，肠鸣音活跃。
1分
5.粪常规：黏液脓血便，可见多量的红、白细胞，未见病原体。
0.5分
6.贫血、血沉增快。
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.慢性细菌性痢疾
1分
2.克罗恩病
1分
3.结肠癌
1分
4.阿米巴肠炎
0.5分
5.肠结核或其他感染性腹泻
0.5分
四、进一步检查
4分
1.结肠镜+黏膜活组织病理检查。
2分
2.血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标志物。
1分
3.血自身抗体（如p-ANCA）。
0.5分
4.进一步病原学及病因学检查。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.一般治疗：适当休息，限制饮食。
0.5分
2.对症、营养支持治疗。
0.5分
3.静脉应用糖皮质激素治疗。
1分
4.合理应用抗生素治疗。
1分
5.氨基水杨酸制剂治疗。
0.5分
6.视病情变化，必要时手术治疗（或生物制剂治疗）。
0.5分
疾病编号：27号：肠梗阻
1.诊断题眼：腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）
2.鉴别诊断：胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎、急性阑尾炎
3.辅助检查：X线腹部平片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查及血气分析检查
4.治疗：内科同前。外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）
年真题
病例分析试题编号：34
病历摘要
女性，48岁。腹痛、腹胀、呕吐伴停止排便排气2天。
2天前无明显诱因突发中下腹痛，为阵发性，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐和停止排便排气。1天前腹痛加重，呈持续性。在社区诊所“保守治疗”无效急诊入院。发病以来，未进食，无便血，小便量少，体重无明显变化。既往2年前行开腹子宫肌瘤切除术。
查体：T38℃，P90次/分，R20次/分，BP/80mmHg。急性病容，神志清楚，检查合作。心肺检查未见异常。腹股沟区未见包块，全腹膨隆，未见胃蠕动波，可见肠型，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹部明显，移动性浊音（±），未闻及肠鸣音。直肠指诊未及异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC15.0×/L，N0.92，Plt×/L；血淀粉酶64IU/L。
诊断性腹腔穿刺：抽出少量血性腹水。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.绞窄性肠梗阻（答“肠梗阻”得2分）
3分
2.急性弥漫性腹膜炎
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.绞窄性肠梗阻。
（1）突发腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气2天，有腹部手术史。
1分
（2）急性病容，全腹膨隆，可见肠型。
1分
2.急性弥漫性腹膜炎
（1）体温38℃，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，未闻及肠鸣音。
1分
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.消化道穿孔
1分
2.急性胰腺炎
1分
3.急性胆囊炎
1分
4.急性阑尾炎
1分
四、进一步检查
5分
1.立位腹部X线平片。
2分
2.急查肝肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析。
1分
3.腹部B超。
1分
4.心电图。
1分
五、治疗原则
4分
1.禁饮食，胃肠减压。
1分
2.开放静脉，输液，应用抗生素。
1分
3.手术治疗：急症手术行剖腹探查术，根据术中情况决定术式。
2分
