临床见闻肠内营养支持的不同时间对急性

为了确认早期肠内营养(EEN)最佳的开始时间，本研究以急性重症胰腺炎(SAP)患者的实验室检查指标、疾病状态评分以及临床结局等作为观察指标，设计随机对照试验进行验证。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集我院ICU收治的SAP患者55例，诊断标准符合《重症急性胰腺炎诊治指南》要求，同时排除以下患者：①年龄＜18周岁；②合并妊娠；③慢性胃肠道或免疫系统基础疾病；④胃肠手术史或肠梗阻；⑤无法置入鼻胃管；⑥肠内营养支持过程中出现严重不良反应无法耐受；⑦患者信息不完全。55名患者分为2组：26例患者(男∶女=14∶12)的营养支持方案于患者入院后24h内开始；另外29例患者(男∶女=14∶15)则在入院24～72h内给予EN支持。医院伦理委员会审批。

1.2营养支持方案

ICU患者NRS评分均≥3分，具有营养支持指征。患者均使用空肠营养管途径进行营养支持。能量密度起初由10～15Kcal?kg﹣1?d﹣1(允许性低热量摄入)逐渐过渡至25～30Kcal?kg﹣1?d﹣1，采用肠内营养泵控制速率(起始速率为15～20mL?h﹣1，每6～8h逐渐增加15～20mL?h﹣1)，制剂选择由短肽制剂逐渐转为整蛋白制剂。营养支持过程中若患者出现恶心，呕吐，腹泻，腹胀等不良反应，立即减慢泵速或使用甲氧氯普胺或红霉素等胃动力促进剂，确保营养支持顺利进行。

1.3基础治疗

所有入组患者均给予胃肠减压、抑酸、抑酶等对症基础治疗。

1.4评价指标

实验室检查，包括：血清白蛋白、C反应蛋白、血淀粉酶、尿淀粉酶；疾病状态评分，包括：急性生理与慢性健康(ApacheⅡ)评分，序贯器官衰竭评分(SOFA)；临床结局评价，包括：病死率、住院天数、局部并发症和全身并发症。

1.5数据分析

计量数据采用均值±标准差(`x±s)表示，组间比较使用t检验，计数数据以绝对数字或百分比表示，使用x2检验，使用SPSS19.0统计软件进行数据处理，P＜0.05具有统计学意义。

2、结果

2.1患者基本资料

患者入院后，收集患者的人口学资料，统计SAP原发病种类以及部分临床指标参数等，结果发现24h组和24～72h组患者无统计学差异，符合对照研究标准，见表1。

2.2患者入院后疾病状态评分变化

试验组(24h)和对照组(24～72h)患者入院后，分别在相同的时间点对患者的疾病状态进行持续评价(采用ApacheⅡ和SOFA评价)，每日1次，持续14d，结果见图1。

2.3患者部分实验室检查结果

参与试验的SAP患者入院后，分别于第1d、4d、8d和14d检测血清C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(Alb)、血淀粉酶和尿淀粉酶。由结果可知：与24～72h组患者相比，24h组患者的CRP在入院第8d和14d显著下降，差异有统计学意义，结果见表2。

2.4患者临床结局

入组患者在整个院内治疗以及出院后院外治疗的过程中，均安排相关人员进行为期3个月(自患者入院之日为起点)的随访，结果发现：在住院天数和死亡率两个随访指标上，24h组相对于24～72h组都显著降低(P＜0.05)，而局部并发症和全身并发症无显著性差异，见表3。

3、讨论

将试验结果综合分析可知，24h内启动的EEN与24～72h延迟启动的EEN相比，可以显著改善患者的APACHEⅡ评分、CRP水平和淀粉酶恢复速度，在死亡率降低的同时住院时间也相对缩短，增大患者的临床收益。然而，两组患者在并发症、SOFA评分和Alb等指标上无显著性差异。

SAP发病初期，肠道上皮黏膜逐渐萎缩，通透性大幅增加，结构和功能屏障受损，条件致病菌移位，继而导致感染等并发症。给予肠内营养(EN)的目的更多的是使肠道快速恢复功能而不是给肠黏膜上皮细胞供应氮源。基于相关文献，考虑24h内启动EN支持可以加快肠道受损内环境的再平衡速度，减少肠道炎症反应及肠黏膜功能损伤，具体表现为APACHEⅡ评分改善，血、尿淀粉酶恢复加快同时血清CRP生成减少，住院时间缩短和死亡率降低。

SAP的死亡高发期主要集中在两个阶段：①发病后1周内，由于继发SIRS或MODS导致大面积死亡；②发病1周后，由于并发胰腺局部感染或者全身血行感染，导致患者死亡。由结果可知，本试验中患者的局部和全身并发症以及SOFA评分并没有因为EN的提前给予而出现显著改善，具体机制可能需要进一步的文献和试验支持。

本试验尚存在以下不足：首先，没有明确说明疾病症状发作与患者入院之间的时间间隔，这可能是影响SAP临床结局的一个重要因素；其次，样本量较小；最后，试验选取的观察指标较为局限，不能完全反应SAP患者的真实情况。

4、结论

SAP患者入院后，在24h内尽快给予EN支持与24～72h内启动EN支持相比，可以降低死亡率并且缩短住院时间，但机制不明，需要适当增加观察指标和样本量，设计进一步的临床试验。

原作者：许健1，秦侃2，华剑1，余美玲1

原作者单位：1.蚌医院；2.医院

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