目标导向液体治疗不能降低经腹腔镜结直肠术
2018-1-7 来源：不详 浏览次数：次目标导向液体治疗
不能降低经腹腔镜结直肠术后原发性肠梗阻的发生率
1研究背景：
原发性术后肠梗阻通常指术后并非由外科并发症引起的胃肠功能障碍，是影响结直肠术后转归的决定因素之一。原发性肠梗阻可影响患者术后的早期康复，延长住院天数以及增加医疗费用。近年来，加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）的发展取得了较大进步，作为ERAS的重要组成部分，目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy）已经被多项研究证明有利于患者的术后转归及加快患者的康复进程，减少术后并发症以及缩短住院天数，对手术及麻醉风险较高的患者优势明显。就结直肠手术而言，大量的液体输注或术中低血容量均可导致术后肠道功能紊乱以及吻合口愈合延迟。因此，在围术期运用ERAS组合策略的患者中，目标导向液体治疗能否降低腹腔镜结直肠术后肠梗阻的发生率，加速患者康复，是本研究的主要目的。
2研究方法：
选择择期行腹腔镜下结直肠切除术，围术期使用ERAS管理方案的成年患者，随机分为两组：一组为目标导向液体治疗组，一组为传统经验补液对照组。在麻醉前，对已行术前肠道准备的对照组患者输注乳酸林格液27ml/kg。随后，对所有患者进行硬膜外置管并给予实验剂量以确认阻滞效果及平面（注：硬膜外置管仅用于术后镇痛，术中不给药）。全麻诱导使用丙泊酚(2mg/kg)+瑞芬太尼(1μg/kg)+罗库溴铵，麻醉维持选用七氟醚或地氟醚+瑞芬太尼(0.05-0.25μg·kg-1·min-1)泵入，间断推注罗库溴铵确保TOF值2，通气选择8ml/kg潮气量+PEEP5cmH2O，通过调节频率维持ETCO～45mmHg。术中给予地塞米松8mg或氟哌利多0.mg预防术后恶心呕吐。手术结束时，硬膜外推注2%利多卡因10ml，并行布比卡因0.1μg/ml+芬太尼3μg/ml术后48小时持续硬膜外镇痛，在无禁忌症的情况下予酮咯酸30mg。术后可加用西乐葆和对乙酰氨基酚镇痛，如有必要可使用阿片类镇痛药物。术中两组均可按需使用血液制品及血管活性药物。
目标导向液体治疗组:麻醉诱导后，使用经食道多普勒超声记录每搏量SV及心输出量CO。随后将患者置于Trendelenburg体位，30s后记录参数变化，如SV升高大于仰卧位的10%，输注羟乙基淀粉溶液ml，如此反复，直至SV的变化10%。手术中以1.5ml·kg-1·min-1的速度持续输注乳酸林格氏液，直至患者送出PACU。
传统经验补液对照组：将经食道多普勒超声监护屏用手术巾遮盖，研究者记录基础参数和置于Trendelenburg体位后的参数变化，但不告知主管的麻醉医生。麻醉医生按照个人经验及传统补液原则进行补液，如按4-2-1原则补充生理需要量，以及对麻醉诱导后缺失的有效血容量，非显性失水、第三间隙失水及术中出血及尿量的液体补充等。
3研究结果：
共入组名患者，每组各64名。本研究使用了年在Montreal总医院多学科达成的术后肠梗阻的诊断标准共识：从术后第一天开始，患者如出现2个或以上的胃肠功能失调的临床指征，即至少出现以下两点中的各一项症状，即可诊断为术后肠梗阻：（1）呕吐或腹部膨胀（2）在没有其它并发症发生的情况下，无排便或不能耐受经口饮食。两组患者术后肠梗阻发生率均为22%(relativerisk,1;95%CI,0.5to1.9;P=1.00)，无显著统计学差异。目标导向液体治疗组术中补液总量较少，主要减少的是晶体溶液，而胶体液所占比例明显增加，患者SV及CO的变化量均较传统经验补液对照组明显增加。此外，两组术后的住院天数及术后30天内的发病率及病死率未见统计学差异。
4讨论：
一些使用传统围术期管理方案的研究表明腹部手术中补液不足可延迟肠道功能恢复，但术中大量补液亦可减少肠道蠕动、影响吻合口愈合，引起肠道水肿。目前，有多个临床研究显示术中控制液体量的输注可以加快肠道功能的恢复和促进早期经口饮食。但是，在缺乏统一的限制性液体管理方案和围术期管理标准的情况下，这些研究间差异较大，尚难以判断限制性补液对术后患者的发病率及病死率的确切影响。
本次研究不支持将目标导向液体治疗策略作为减少腹部手术后肠梗阻发生的措施。首先，使用ERAS管理方案，如术前饮用碳水化合物饮料，采用腹腔镜的手术方式，术后硬膜外镇痛以及早期进食等均可以减少肠梗阻的发生率。有两项Meta分析显示，围术期目标导向液体治疗管理的优势被围术期ERAS管理的组合方案所抵消，其效果并不显著。其次，在对照组中，尽管输注了大量液体，但在术后第一天即可通过排尿有效减少液体蓄积，因此没有引起肠道水肿，并不增加肠梗阻的风险。最后，两组病人均为手术及麻醉风险较低的患者，在这个人群目标导向的液体治疗措施可能没有明显优势。
5结论：
目标导向液体治疗策略不能降低经腹腔镜结直肠术后原发性肠梗阻的发生率。因此，为了降低因手术过程中液体负荷过重或者低血容量引起的术后并发症，液体管理应该依照生理和医学原则进行个体化管理。
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