肿瘤患者肠功能不全诊断治疗二

肿瘤患者肠功能不全诊断治疗（二）

王南瑶

医院肿瘤科（江阴)

分型与分期

肠功能不全的分型也在不断发展完善中，目前一般把肠功能不全分为三型：Ⅰ型即小肠长度绝对减少型，如短肠综合征（SBS）。Ⅱ型即小肠实质广泛损伤型，如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。如各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型，但多数为急性，可逆转。Ⅲ型则是以肠粘膜屏障功能损害为主，可同时伴有肠消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍[6-7]。另外，分型还要考虑急性与慢性肠功能障碍；原发性与继发性肠功能障碍；完全性与不完全性肠功能障碍。

肠功能不全的分期仍然没有统一的认识，有文献提出急性肠衰竭与慢性肠衰竭的分期方法[8]：急性肠衰竭（6月），常见腹盆转移性肿瘤浸润肠壁；不全性癌性肠梗阻；化学性肠粘膜弥漫性损伤；恶液质等引起肠粘膜萎缩；化学性、生物源性肠分泌功能亢进。慢性肠衰竭（6月），常见腹盆放疗后的放射性肠炎；食管癌、贲门癌、胃癌根治术后；营养不良、长期TPN等引起肠粘膜萎缩。

肿瘤与肠功能不全

与肿瘤相关的肠功能不全有多种原因，既有肿瘤的直接影响，也有肿瘤治疗相关因素导致。常见有腹盆转移性肿瘤浸润肠壁；不全性癌性、抗癌治疗相关性肠梗阻；腹盆放疗后的放射性肠炎；化学性肠粘膜弥漫性损伤；食管癌、贲门癌、胃癌根治术后；营养不良、恶液质、长期TPN引起肠粘膜萎缩；化学性、生物源性肠分泌功能亢进；消化道原发恶性肿瘤。

肿瘤患者肠功能不全治疗策略

积极治疗消除肿瘤相关因素

积极去除病因是任何治疗的首要。对于肿瘤浸润胃肠道、癌性肠梗阻等原因导致的肠功能不全，恰当的抗肿瘤治疗是需要的，根据具体情况采取手术、化疗、放疗等措施，随着肿瘤的消除，肠功能得以改善。如果是抗肿瘤治疗相关因素导致的肠功能不全，如化放疗导致的肠梗阻、肠粘膜损伤，则需要暂停化放疗，给予相应对症处理。

最佳的肠内营养支持

全胃肠外营养（TPN）可使肠道得到休息，减少胃肠道分泌，从而缓解临床症状[9]。但单纯的TPN容易导致肠屏障功能受损。所以，目前治疗肠功能不全，更加重视肠内营养（EN）支持[20]。EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，能明显减少肠源性感染的发生。其作用机制包括：⑴维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；⑵维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；⑶有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，从而减少了肝、胆并发症的发生率。此时EN的目的却不是仅仅为了维持患者的营养状况，而是为了保护肠屏障功能，防止肠道细菌易位引发肠源性感染。维持和改善患者的营养状况主要靠PN，EN的主要任务是保护肠屏障功能。由于肠黏膜细胞具有与食糜相接触才能增殖、修复和生长的特点，故及早恢复肠内营养是维护肠黏膜功能的另一个重要措施[2-23]。

经口进食是最简便也是最符合人体正常生理过程的肠内营养途径，但在临床中往往由于患者自身疾病的限制而无法进行。因此，常常需要根据不同的情况建立不同的肠内营养途径。常用的有鼻胃管和鼻肠管，经皮内镜下胃造口术(PEG)和经皮内镜下空肠造口(PEJ)[24-26]。

改善和维护粘膜屏障功能

一些肠道特殊营养物质可以促进肠粘膜增生修复[27]，促进肠功能恢复：⑴谷氨酰胺（Gln）:是体内含量最丰富的非必需氨基酸，是体内生长迅速的细胞（如肠上皮细胞和淋巴细胞）的主要能源，也是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体。谷氨酰胺对于维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用[28]。人体在感染等严重应激状态下，肠黏膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭，及时补充谷氨酰胺可有效地防止肠粘膜萎缩，保持正常肠粘膜重量、结构及蛋白质含量，阻止肠粘膜IgA浆细胞和淋巴细胞的减少，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的移位，降低危重病人肠源性感染的发生率。对于补充途径，首选肠内途径，如果无法肠内给予则肠外营养补充。⑵生长激素（rhGH）：促蛋白合成，纠负氮平衡，刺激免疫球蛋白和淋巴细胞的增殖，改善肿瘤晚期患者营养利用；能够促进肠黏膜上皮细胞的增生，加强黏膜上皮的机械屏障，从而降低肠道的通透性，改善肠屏障功能[29-30]。⑶胰高血糖素样肽-2(GLP-2)：小肠远端和结肠分泌的内分泌多肽,肠营养吸收中是重要调节激素。具有促进肠黏膜增生和生长的作用，而且这种作用还具有器官特异性，仅限于肠道；而且还能促进肠黏膜上皮细胞分化和小肠对营养物质的吸收，减少肠黏膜上皮细胞凋亡；动物实验中能明显降低大鼠肠道细菌移位及菌血症的发生，减少炎性细胞因子的产生，促进损伤肠黏膜上皮细胞的增生，抑制肠黏膜上皮细胞凋亡，保持肠黏膜屏障功能的完整性[3-33]。此外，GLP-2对放化疗所引起的肠黏膜损伤的修复，同样具有明显的治疗作用。⑷除以上外，在EN配方中添加精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等进行免疫调理，以增强机体免疫功能，减少炎性因子的产生和释放，维护肠屏障功能，或添加乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌进行生物调理，以保护肠道菌群，防止细菌易位。

另外，我们在治疗肠梗阻、腹泻中经常使用到H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素等药物。必须注意到长期使用此类药物导致胃肠液过度抑制，肠道生物屏障功能下降，细菌过度繁殖。此外，防止滥用抗生素，警惕肠道真菌感染。

恢复肠蠕动、清除肠道毒素

鼻胃管胃肠减压；促胃肠动力剂；纠正低血钾、低血镁；液体平衡；恢复肠道正常菌群[34]。

预防措施

恶性肿瘤导致的肠功能不全往往是肿瘤的晚期表现，治疗难度大，及早预防才是关键。及时发现、治疗肿瘤原发病才能防患于未然；注意早期加强肠内营养；及早应用微生物(双歧杆菌、乳酸杆菌等)[35-36]；选择针对需氧菌窄谱抗生素,防止细菌移位。通过以上预防措施，早期干预，尽量防止出现肠功能衰竭。

参考文献

作者简介：王南瑶，男，97年月出生，副主任医师。年6月北京中医药大学中医系本科毕业，年6月东南大学医学院肿瘤学硕士研究生毕业，导师为李苏宜教授。目前在医院肿瘤科工作，主要从事消化道肿瘤的内科治疗。

（图片来自网络）