肠梗阻的影像学表现

肠梗阻是肠内容物的运行发生障碍的常见外科急腹症。影像学检查的目的在于：明确有无肠梗阻，若有梗阻则应进一步明确梗阻的类型，即机械性抑或动力性；若为机械性，还应确定单纯性还是绞窄性；若为动力性还应确定是痉挛性还是麻痹性；是完全性还是不完全性。此外，还需确定梗阻的位置并寻找梗阻的原因。肠梗阻一般分为机械性、动力性和血运性三类。机械性肠梗阻分单纯性与绞窄性两类。前者只有肠管通畅障碍，无血循环障碍，后者同时伴有通道及血循环障碍。动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠管本身并无器质性病变导致通道障碍。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点。(一)单纯性小肠梗阻当梗阻发生后3～6小时，各种影像学检查手段如立位或侧卧水平位X线平片、超声检查、CT扫描均可显示出近端肠曲胀气扩大，肠内有高低不等的阶梯状气液面，肠壁与肠粘膜皱襞除非病程较长，一般无明显增厚。梗阻端远侧无气体或仅有少许气体。据此也可依胀气扩大的肠曲来估价梗阻的位置。CT扫描在扩张的近端肠管与塌陷或属于正常管径的远侧肠管之间“移行带”的出现为重要诊断依据。不同的致病因素，尚可在影像学上有一定特征，如胆石性肠梗阻可能在梗阻处显示阳性结石或显示胆肠内瘘肠内气体返流所致的肝内胆管积气；蛔虫堵塞所致的肠梗阻可在小肠内显示有大量成团、成束的蛔虫存在。(二)绞窄性小肠梗阻由于绞窄性肠梗阻常见于扭转、内疝、套叠和粘连等，多有小肠系膜受累，肠曲活动被牵制，伸展受限，因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现。肠壁循环障碍而导致肠壁增厚(后期可变薄)，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液面较高等改变。闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积液，由于合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定影像学表现特点。例如，小肠系膜扭转、内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时，常合并“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻在不同体位的X线片上，比较仰卧前后位和侧卧水平位，若充气积液的小肠曲变化很小，表明肠曲排列不随体位改变而变化，提示肠曲的活动减低，部分病例可出现肠曲纠集征象和肠曲转角较急的表现；急性肠套叠可显示套叠部的种种表现，如超声和CT检查所显示的同心圆征或靶环征等。CT扫描对判断肠管缺血有一定帮助，肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等征象反映肠管缺血属轻度或存在可复性；而CT平扫肠壁密度增加、积气以及肠系膜出血等征象则指示肠管缺血比较严重甚至已处于梗死。(三)结肠梗阻大肠癌、乙状结肠扭转是大肠梗阻常见的病因。它们都可能产生闭袢性肠梗阻征象。前者因癌肿近侧结肠扩张、压力增大，将回盲瓣闭锁，即导致肿瘤与回盲瓣双端闭锁，形成闭袢，使该段结肠内大量积液。后者指乙状结肠连同系膜扭转而导致该段肠曲双端闭锁，内含大量液体，形同马蹄状，其圆弧部向上，两肢向下并拢达左下腹梗阻点，这种特征性的表现可在立位X线平片时清晰显示；钡剂灌肠时，完全梗阻的患者表现为钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐步变细，并指向一侧，呈鸟嘴状。梗阻近侧结肠胀气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结肠袋且整个结肠均位于腹部周围，借以可与小肠区别。(四)麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻又称作肠麻痹。肠管均处于麻痹扩张状态，无器质性狭窄。常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。腹部X线平片及CT扫描表现包括：肠曲胀气累及大肠与小肠，多呈中等度胀大，肠内气体多，液体少，致肠内液面较低，甚或肠内几乎全为气体，通常以全结肠充气为诊断本症的重要依据。肠梗阻诊断的首选检查方法为X线平片，肠梗阻可产生一系列梗阻征象及病因性征象，如：肠曲胀气扩大、肠内高低不等的气液平面、肠曲活动受限等。结合临床表现，通过x线平片不仅可以明确梗阻与否，且可诊断梗阻的类型，梗阻的平面以及梗阻是否完全抑或不完全。对诊断形成梗阻的病因也有一定的价值。x线平片结合超声检查对上述征象的识别，将会有一定的提高。随着影像学的发展，CT在急腹症诊断中的作用日趋重要，尤其是螺旋CT的应用对一些病情危重、肥胖或不能配合检查的患者尤为方便，有利于发现腹腔包裹性及游离气体、液体与肠坏死，判断梗阻的部位与原因，若平扫仍不能明确诊断时，可用增强扫描，以提供更精确、全面的诊断。鉴别诊断上，主要应将因腹膜腔炎症所致的反射性肠郁张与单纯麻痹性肠梗阻加以区分，后者一般不具有腹膜炎的影像学表现，可应用超声检查或CT扫描加以明确。