癌性恶液质患者之殇

癌性恶液质---患者之殇

尉浩斌

肿瘤营养与代谢治疗科

医院

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恶液质（Cachexia）常伴发于恶性肿瘤、艾滋病、肝功能不全慢性心衰、慢性肾衰等慢性病。癌性恶液质发生率50%-75%以胃癌、胰腺癌、食管癌、结直肠癌等多见。癌性恶液质是一组消耗症状的总称，临床表现以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，且不能被常规营养支持完全缓解。可在肿瘤生长的早期阶段即可出现，并不一定是传统思想里的骨瘦如柴、病入膏肓。若及时发现、干预，则治疗效果可能很好。

癌性恶液质的核心表现是骨骼肌丢失，和功能损伤，常规营养支持不能完全缓解。骨骼肌是人体重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌消耗导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量严重下降，增加并发症发生率和病死率。

癌性恶液质的病因复杂，总的来说，其发生机制可以从病理生理学机制和临床机制两种解释。肿瘤患者和肿瘤组织发生了代谢学的改变，恶性肿瘤本身产生肿瘤物质通过激活一系列的信号通路扰乱组织的正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致组织丢失。临床上肿瘤患者主要因胃容纳差、早饱、呕吐等进食障碍，口腔溃疡引起局部疼痛多因素导致营养素热量摄入不足。还包括化疗药物引起的味觉嗅觉的改变，腹泻或是便秘，以及癌性机械性梗阻，如肿瘤阻塞食管、肠梗阻等。

药物代谢调节治疗癌性恶液质可运用的代谢调节药物包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药等。孕激素制剂是强烈的食欲刺激剂，包括甲地孕酮和甲羟孕酮，可以增加瘦体重，需要预防血栓的发生。糖皮质激素也可以增加食欲，建议运用中效或短效制剂，这样糖皮质激素抑制免疫的副反应可能稍低些。不过，长期运用后可能导致肌肉萎缩和骨质疏松。值得提出，对于难治性恶液质患者，不建议使用非甾体类抗炎药。

抗肿瘤药物治疗癌性恶液质的能量-营养素异常代谢状态，是由肿瘤组织“造就”，减少/驱除肿瘤负荷是逆转癌性恶液质治疗成功的“基石”。然而，患者差体质导致抗肿瘤治疗实施难度大。抗肿瘤药物治疗思路就是将治疗分成两个阶段治疗。第一阶段，联合营养治疗，适度减少肿瘤负荷，或者降低“活力”，完成对营养不良状态有效逆转；第二阶段，“标准方案/方法”抗肿瘤治疗。治疗期间把握好病情评估、制订“驱瘤”方案、营养疗法三个环节：审慎选择患者：预测具治疗反应性患者，脏器功能非失代偿状态；审慎选择对应“驱瘤”方法（药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术，及其联合应用），据循证资料和临床经验，预测治疗有效性和安全性；合理联合营养疗法。营养状态改善，进入第二阶段。据循证医学证据，实施公认或者接近公认的抗肿瘤综合治疗方案。据病情需要是否联合营养治疗。

营养治疗上述药物干预癌性恶液质代谢紊乱的作用有限，治疗恶液质尚需联合应用营养治疗：肠内营养（EN）、肠外营养（PN）途径强化补充特殊用途医学配方食品。肠功能存在的肿瘤患者实施人工营养应首选EN，EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予PN。

肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品，途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。目前业内公认，肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养。

营养不良肿瘤患者无法实施肠内营养时，应给予全胃肠外营养（TPN）或补充性肠外营养（SPN）。需要注意的是对于难治性恶液质，PN所带来的不良反应往往大于益处。而长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期，EN或PN应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。

推荐肿瘤患者的能量目标需要量按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25~30kcal·kg-1h·d-1提供。肿瘤患者的蛋白质目标需要量为按1.0～2.0ｇ·kg-1h·g-1提供。

癌性恶液质诊断从以下三个方面：体重丢失（包括肌肉量及力量）、摄入量（包括厌食情况）以及炎症状态，尤其应重视对摄入量的评估。只有评估这些表型后，才能进行相应的针对性治疗。病人提供的整体营养状况评价量表(PG-SGA)，作为恶液质患者的营养评估。需要注意的是，同样是BMI值减少，初始BMI为低的患者恶液质较BMI高的要严重。同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。厌食/恶液质治疗功能性评估问卷（FAACT）作为厌食症/恶液质治疗的功能性评估。

恶液质根据其临床表现不同可分为：恶液质前期、恶液质期、恶液质后期，而并非所有的肿瘤患者都经历这三个阶段。肌肉丢失是恶液质最核心的特征。由于精确测量体成分较难开展，因此临床将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。

癌性恶液质给肿瘤临床治疗带来了更多的困难。恶液质的治疗，需要多学科联合治疗方案的制定和开展，肿瘤内科、外科、营养支持、心理干预等协同工作，共同面对及早干预方能让逝去的脚步走得更慢一些。

作者尉浩斌主治医师从事肿瘤内科营养代谢临床工作。门诊:周二下午，医院门诊二楼

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