实习指北针胃肠外科
2021-6-18 来源：不详 浏览次数：次作者
杨逸
编辑
宏宇
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一
胃肠专科简介
胃肠外科疾病是普外科疾病中品种最为繁多、诊断最为复杂、干预措施最为多样性的疾病。
常见的疾病如急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔等，罕见的疾病如十二指肠后壁穿孔、克罗恩病继发肠穿孔的等。急诊疾病如急性肠梗阻、急性肠扭转等，平诊疾病如胃癌、肠癌等。
总而言之，这需要依靠专科医生通过长期的经验积累和多年的教训反省才能初探胃肠外科疾病的门道。
棘手，无疑是胃肠外科医师对自己领域最常用的调侃之词。初出茅庐的医学生看到胃肠专科此等繁复，必然心生畏惧。然而，凡事必有规律可循，万不能因为艰难而退缩。
请心怀敬畏，来跟随本章节一起，摸索学习胃肠专科的诊治真谛。
二
胃肠专科疾病谱
由于胃肠专科的疾病谱广泛，本段落根据急诊疾病、限期手术疾病、择期手术疾病进行归纳分类。
急诊疾病
01
初阶疾病
1.消化性溃疡穿孔（急腹症可见腹腔游离气体的重灾区）
2.急性肠梗阻（痛吐胀闭，总不到齐）
3.急性阑尾炎（转移性右下腹痛并不那么常见）
4.幽门梗阻（几乎不急诊手术的急诊）
02
进阶疾病
1.胃扭转（螺旋的“食袋”）
2.肠扭转（系膜卷得太嗨，就像龙卷风）
3.肠套叠（“酒杯”与“年轮”）
4.先天性巨结肠（当排便已成往事）
5.炎性肠病/克罗恩病合并症（内科疾病被迫外科急诊干预）
6.急性胃扩张（暴饮暴食惹的祸）
限期手术疾病
01
初阶疾病
1.胃癌（没有了胃可还能吃东西？）
2.结直肠癌（这是一个粪便宝宝与菊花的故事）
02
进阶疾病
1.胃恶性淋巴瘤（内科疾病被迫外科限期干预）
2.胃恶性间质瘤（躲在胃黏膜下的恶魔）
3.小肠恶性肿瘤（胃镜肠镜，上下求索而不知其所以然）
4.肛管鳞癌（流浪鳞癌）
择期手术疾病
01
初阶疾病
1.慢性阑尾炎（总有人问你这一刀值不值）
2.结直肠腺瘤（内镜不行时，腔镜试一试？）
02
进阶疾病
1.结直肠息肉病（密集恐惧症慎入）
2.胃肠道神经内分泌肿瘤（类癌，是不是癌？）
三
临床思维目标
01
初阶目标
1.急性肠梗阻的鉴别（完全非完全、高位或低位、机械非机械、血运好不好）
2.急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断（症状+体征+辅助检查，不要遗忘其他系统鉴别）
3.急性消化道穿孔（体征与是否穿孔至游离腹腔有关，游离气体的影像学识别相当重要）
02
进阶目标
1.胃癌的分期
2.结肠癌的分期
3.直肠癌的分期（盆腔磁共振和直肠超声的分级分期价值，低位直肠癌的分期差异）
四、知识目标
知识目标
01
初阶目标
1.胃肠道的解剖结构和生理功能（大三课程温习）
2.胃新生物的类型（至少说出4类）
3.结直肠新生物的类型（至少说出4类）
4.急性肠梗阻的分型及可能原因（至少说出4种）
5.右下腹痛的可能诊断（至少说出5种，并指出鉴别要点）
6.急性阑尾炎的手术指证与禁忌证（临床医生也没完全明白的梗）
7.急性肠梗阻的处理原则（属于急诊常见病的处理原则）
02
进阶目标
1.胃癌不同分期的治疗方案选择（何种情况需进行化疗）
2.结肠不同分期的治疗方案选择（了解转化治疗）
3.直肠癌不同分期的治疗方案选择（了解新辅助治疗的应用）
4.胃间质瘤的分级及治疗方案（良恶性的鉴别，恶性间质瘤术后治疗方案的选择及依据）
5.吻合口漏的分型与处理原则（根据不同分型有不同的处理方法）
五、技能目标：
技能目标
01
知识储备
1.外科常规换药方法（外科学总论）
2.伤口脂肪液化的处理方法（如何判断及处理）
3.胃管留置方法及判断在位的方法（诊断学内容，执业医师考试考点）
4.胃肠减压留置的目的（急诊患者、术后患者的意义不同）
6.腹腔镜下阑尾切除术的操作流程及要点（视频结合文字学习）
02
基础操作
1.上级医师指导下完成1次常规换药
2.上级医师指导下拔除1次负压球
3.上级医师指导下完成手术伤口拆线1次
4.麦氏点压痛、反跳痛、肌卫的体检1次（感受急性阑尾炎的典型体征）
5.振水音体检1次（感受幽门梗阻/急性胃扩张时的典型体征）
6.气过水声听诊1次（机械性肠梗阻典型体征）
7.低位直肠癌患者直肠指检1次（感受直肠癌肛指触觉）
8.看一次腹腔镜下阑尾切除术操作（现场观摩与视频感受不同，需要特别提出学习）
9.看一次胃癌/肠癌根治手术操作（了解常见胃肠恶性肿瘤的无瘤原则和处理流程）
03
进阶操作
1.做一次手术消毒铺巾（外科学总论）
2.做一次开放胃癌/肠癌手术助手（上台拉钩才能看到手术相关解剖结构，不要害怕提问，上级医师随时准备回答）
3.做一次腹腔镜下阑尾切除术助手（机会可遇不可求，可以考虑值班多吃草莓芒果坏笑嘻嘻）
4.看一次腹腔镜胃间质瘤手术（比较与胃癌根治术的不同）
5.看一次腹腔镜胃癌/肠癌根治手术操作（感受腹腔镜手术与传统开放手术的差异）
6.做一次急性肠梗阻手术的助手（感受一下掏粪工的日常）
7.做一次急性消化道穿孔手术的助手（了解穿孔状态与患者状态不同时的处理方案选择）
六、医患沟通场景
医患沟通场景
01
初阶目标
1.学会常规入院病史采集与体检（诊断学）
2.临床操作时爱伤意识的体现（操作内容的告知，患者隐私的保护，操作的轻柔）
02
进阶目标
1.了解胃肠道手术谈话的要点（疾病相关内容、手术相关并发症及预防要点、术前术后注意事项的告知）
2.肿瘤患者的心理关怀（重视患者对于疾病预后情况的渴望及对于手术的恐惧，注意患者对自己病情的知晓度，避免造成患者不必要的心理负担）
七、学习资源
学习资源
1.《外科学》（八年制第3版，五年制第8版）
2.《实用外科学》（人民卫生出版社，第4版）
3.《NCCN临床实践指南：胃癌》实时最新版
4.《NCCN临床实践指南：结肠癌》实时最新版
5.《NCCN临床实践指南：直肠癌》实时最新版
6.《急诊临床诊疗指南》（科学出版社，第3版）
7.《佐林格外科手术图谱》（第9版）
8.手术视频：腹腔镜下阑尾切除术（网络资源）
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