重症患者血流动力学不稳定时的早期肠内营养

甘露聚糖肽片价格谁清楚 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4329287.html

　　早期肠内营养（EEN）支持给重症患者带来诸多确切益处的同时也带来相关并发症的风险，对血流动力学不稳定，需血管活性药物提供支持的重症患者给予EEN支持一直颇具争议。以下将围绕重症患者的EEN支持、血管活性药物对患者胃肠道血流及灌注变化的影响，并介绍有关血管活性药物对EEN所致的风险，以及影响重症患者血流动力学不稳定时EEN支持安全性的可能因素。

　　早期肠内营养（EEN）支持能保护胃肠黏膜屏障结构和功能的完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，提高胃肠道血流供应以及局部和全身的免疫功能，从而降低重症患者的感染率，缩短住院时间，明显改善患者预后[1]。胃肠道充足的血供是EEN能够耐受和吸收的前提。而重症患者常处于血流动力学不稳定状态，胃肠道血供难以获得充分保证。这类患者能否给予EEN支持一直颇具争议。由于既往缺乏系统研究，又曾出现EN相关的非血管闭塞性肠缺血坏死报道[2-6]，对该类患者给予EEN支持存在诸多顾忌。各国指南对该问题的建议也不够肯定或存在争议。年，欧洲重症患者肠内营养指南指出，EEN应在患者血流动力学状态稳定时给予（C级推荐）[7]。年，加拿大有关机械通气重症患者营养支持指南也提到，只有当患者得到适当的复苏，血流动力学稳定后才推荐给予EEN[8]。年，澳大利亚和新西兰重症患者营养支持指南则未给出相关问题的具体推荐意见[9]。年，美国重症患者肠内营养指南则更加严格地强调，重症患者只有在得到完全复苏或血流动力学稳定后才能给予EN支持，且需大剂量儿茶酚胺提供支持。在血流动力学不稳定情况下，不能给予EEN支持，小剂量使用儿茶酚胺时可以谨慎给予（E级推荐）[10]。该指南未给出具体剂量的详细解释，使实际使用剂量的大小难以界定，临床医师常常难以抉择。近年来，随着对EEN重要临床价值认识的不断深入，EN实施和监测水平的不断提高以及一系列相关研究不断涌现，在重症患者血流动力学不稳定时的EEN支持正逐渐得到共识，以下就将围绕相关问题作一综述。

　　1　重症状态时EEN支持与胃肠道血流灌注

　　重症患者在诸如脓毒症、脓毒性休克、低血容量休克、多发伤等情况下，血流动力学状态难以稳定。因生理需要，血液重新分布至大脑、心脏等重要器官，导致胃肠血流减少，引起肠道微循环改变，导致小肠绒毛功能障碍、细菌易位，从而影响营养物质的吸收。复苏后的缺血-再灌注损伤则会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，加之常并存的循环功能障碍，造成了血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠道缺血，导致临床所见的EN不耐受，甚至肠缺血坏死。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流。EN制剂所含的各类营养物质，尤其是高蛋白配方会给胃肠道带来更明显的充血效应，给胃肠道黏膜屏障功能提供保护。但研究证实，这种充血效应是对全身血流的一种分流，而非通过提高心搏量来实现[11]，有可能导致平均动脉压的降低，使全身血流动力学不稳定状态进一步加剧。

　　2　血流动力学不稳定时EEN支持的相关研究

　　2.1　动物实验

　　一些动物实验研究显示，在失血性休克状态下，早期给予EN能提高生存率、改善肝功能，对胃肠功能的完整性无不良作用，此时经肠道给予葡萄糖和谷氨酰胺（Gln）还能提高肠道血流灌注[12,13]。脓毒性休克时，早期给予EN能明显改善肝及肠道黏膜微循环，组织氧供和肝的热量贮存，明显降低肠道细菌易位[14-17]。严重烧伤时，经早期复苏后即给予EEN，能改善肠道血流及黏膜屏障功能[18]。在缺血-再灌注模型中，血流动力学不稳定时给予EEN后肠道蠕动明显改善[19]。在一组有关肺损伤后肠道血流变化研究中显示，EEN可增加肺损伤之后的门静脉和肝动脉血流，提高氧耗及氧耗/氧供比例[20]。该研究还发现，肠道血流量提高出现在营养支持开始数分钟后，小剂量EN即可产生明显影响[20]。

　　目前，一些动物实验结果虽然支持血流动力学不稳定下EEN支持能明显改善胃肠道血流灌注及功能，但仍有诸多问题尚未解决，如大多数研究给予EN时机均为早期液体复苏后，很少考虑血管活性药物因素的影响。有些研究仅仅评估了肠道血流改变，对所导致的胃肠道黏膜屏障功能障碍和细菌易位，则未作深入研究。同时，循环尚未稳定时给予EN可能导致的全身血流动力学改变及相关并发症也缺乏观察和统计，因而，有必要设计更加贴近实际，观察更为全面的动物实验研究。

　　2.2　临床研究

　　年，Myers等[21]报道，经空肠造口管给予EN支持的3例肠坏死患者中，有2例因脓毒性休克使用血管活性药物，1例由于静脉曲张出血使用大剂量血管活性药。Marvin等[2]报道13例经EN支持的创伤患者发生肠坏死，其中4例使用血管活性药物，11例使用正性肌力药（多巴胺或者多巴酚丁胺）。年，Ｒevelly等[22]进行一项9例心脏术后患者EEN支持的前瞻性研究，在去甲肾上腺素和多巴酚丁胺持续血流动力学支持下，经幽门后置管实施EN支持，结果显示EEN能提高术后患者的心脏指数和胃肠道血流，改善患者代谢，作者认为，心脏术后患者即使需要血管活性药物提供血流动力学支持，也应给予EEN。Berger等[23]也进行一项相似的前瞻性研究，选取70例心脏体外循环术后出现循环衰竭的患者，58例需去甲肾上腺素支持，40例给以EEN支持，未发生任何与EN相关的并发症，结果显示，EN支持剂量与多巴胺和去甲肾上腺素剂量呈负相关，严重血流动力学衰竭的患者，可给予较低剂量的EN支持。Ｒai等[24]则对43例脓毒性休克患者给予EEN进行回顾性研究，认为虽然脓毒性休克时患者胃肠道排空能力下降，EEN则被证明仍然安全有效。年，Khalid等[25]的研究结果显示，EEN能降低ICU中血流动力学不稳定患者的总体病死率，在需要多种血管活性药物支持的危重患者中，其优势更为显著。Mancl等[26]对例同时给予血管活性药物和EEN支持患者进行回顾性分析，发现绝大多数患者都能安全地同时给予血管活性药物和EEN支持。最近，Umezawa等[27]还报道7例患者处于严重血流动力学衰竭状态下，行体外膜氧合治疗的同时安全给予EN支持。

　　目前，尽管尚无直接证据表明血流动力学不稳定时EEN支持会增加肠坏死风险，其作为EN严重并发症之一却不容忽视。近年来，多项实验结果支持在密切监测血流动力学变化和胃肠道功能情况下，血流动力学不稳定的重症患者如有需要可以安全给予EEN支持，但当前证据仍不足以给出定论。

　　3　影响血流动力学不稳定时EEN支持安全性的可能因素

　　3.1　给予EN的途径

　　非血管闭塞性小肠坏死是EEN最严重的并发症。理论上血流动力学不稳定时给予EEN会增加此并发症的可能，但目前尚无因血流动力学不稳定而导致EN并发症发生的确切证据。一系列个案报道和回顾性研究显示，在经空肠造口给予营养支持患者中其发生率最高，可达0.29%～1.14%[3-6,28]。Scaife等[29]曾报道一组烧伤患者因血流动力学不稳定，使用血管活性药物同时给予EN支持，有3例发生肠梗阻者均为鼻空肠管途径，于伤后11～14d，3例患者均发生了肠坏死。尽管经空肠途径因降低误吸风险而常被优先选择，却成为血流动力学不稳定时给予EEN发生严重并发症的高危途径。由于存在肠缺血，肠蠕动差，经胃、十二指肠给予EN，若发生潴留，可有胃作缓冲，而空肠潴留时，缺乏缓冲，若不能及时解决，则导致肠腔内压力增加，加重肠壁缺血，增加了肠坏死的可能。因此，该类患者给予EN应是小剂量，并严密监测，胃管引流量或胃潴留量的快速增加，均提示早期肠道缺血可能加重[10]，需及时处理。对出现任何血流动力学不稳定或炎性反应加剧的征象，都应考虑停用EN支持，甚至行外科手术评估肠道血供。据当前报道，手术、创伤、烧伤患者是小肠坏死并发症发生的高危群体[3-6]，因此，给予这些患者血管活性药物和EEN应更加谨慎。经鼻胃管途径给予EN的非手术重症患者发生严重并发症风险相对较低，但一旦需要血管活性药物提供血流动力学支持，不耐受和并发症的风险则会大大增加。

　　3.2　EN剂量及特殊营养物质

　　对于血流动力学不稳定时的重症患者，EEN支持的目的在于维护肠黏膜屏障功能，而非充足的热量供应。临床医师常根据EN对肠黏膜的滋养作用（trophiceffect），给予这类患者低剂量的EN支持（如10～30ml/h），并考虑加入特殊营养物质（如Arg、Gln、ω-3多不饱和长链脂肪酸、抗氧化剂等）。重症患者给予低剂量EN能否带来益处目前尚存争议，加入特殊营养物质是否有益也一直处于争论之中。由于血流动力学状态不稳定患者的特殊性，目前还无针对这类患者EN支持剂量和特殊营养物质的对照研究，这些措施能给这类患者带来益处还是会加重肠缺血改变，需进一步深入研究证实。

　　3.3　血管活性药物对胃肠道血流影响

　　血管活性药物在提供血流动力学支持的同时，对胃肠道血流同样具有影响。Krejci等[30]发现，甲肾上腺素、肾上腺素和苯肾上腺素均能提高平均动脉压，去甲肾上腺素和肾上腺素在提高心搏量的同时降低了肠道血流和所占心搏量比例。Meier等[31]发现，脓毒性休克时肾上腺素能够减少胃肠道血流和血氧摄取，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺则无显著影响。另一组相似研究中，肾上腺素却比去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺更能提高胃肠道血流灌注[32]。DeBacker等[33]通过研究证实，轻中度脓毒性休克时，肾上腺素更能提高心脏指数，两者对胃肠道血运影响相似。在严重休克时，肾上腺素明显降低胃肠道的血运。在低血容量性休克时，去甲肾上腺素则被证实能降低黏膜血流量[34]。而对心脏手术后患者，去甲肾上腺素和苯肾上腺素均能提高平均动脉压30%～35%，对空肠黏膜的灌注或胃黏膜的二氧化碳压力梯度却无明显影响[35]。多巴胺和血管加压素对胃肠道血流影响相关研究则相对缺乏[36,37]。目前，多数研究结果支持肾上腺素、多巴胺对胃肠道血流具有负性调节作用，去甲肾上腺素对胃肠道血流较其他血管活性药物影响较小。如多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物能提高心脏指数，增加胃肠道血供，在单独使用时给予EEN风险较低[38]。但临床上常常多药联用，且随剂量不同，血管活性药物的胃肠道血流影响也会发生改变，目前难以给出定论。在EN支持的同时使用血管活性药物，尤其较大剂量时，应警惕血管活性药物可能增加的肠道缺血风险。

　　综合当前证据，血流动力学不稳定时重症患者给予EEN支持仍是临床营养支持领域存在争议的焦点问题之一。尽管一些研究表明，在密切监测胃肠道功能情况下，血管活性药物提供血流动力学支持已不是暂缓给予EEN的绝对指征，小肠非血管闭塞性缺血坏死仍是不容忽视的严重并发症，如EEN支持是否会加剧全身血流动力学不稳定等问题也亟待解决，且目前临床研究多局限在心脏外科，对于临床更为多见的脓毒症、脓毒性休克、创伤等引起的血流动力学不稳定患者的研究则相对缺乏。因而，血流动力学不稳定时重症患者给予EEN支持的安全性和有效性仍需更加系统、深入的研究。

参考文献

ArtinianV,KrayemH,DiGiovineB.Effectsofearlyenteralfeedingontheout