妊娠期遗传咨询腹裂畸形

1.腹裂（gastroschisis）指脐旁腹壁全层缺损，伴腹腔脏器外翻，缺损多位于脐带右侧。

2.发生率约为1/活产儿。

3.腹裂通常为散发，合并染色体异常风险较低。

4.30%～70%的胎儿会出现宫内生长受限。10%～20%的腹裂新生儿合并其他畸形，主要是胃肠道异常，包括肠管闭锁、狭窄、坏死和穿孔。

5.出生后可根据疝出肠管的状态和数量，决定行一期缝合术或分期缝合修补术。腹裂的长期预后通常较好。死亡率逐步下降，目前生存率可达90%。

腹裂（gastroschisis）指脐旁腹壁全层缺损，伴腹腔脏器外翻。绝大多数情况下只有小肠突出进入腹腔，少数情况下也可见胃、结肠和生殖腺突出。大多数情况下，缺损位于脐带右侧，但也有位于左侧的病例报道。

腹裂的发生率在各个国家和地区中有所差异，总的来说在活产儿中的发病率约为1/活产儿。该病的发病率随母亲年龄不同而有差异，在年轻女性中发病率较高（在20岁以下的孕妇中约为1/活产儿）。

对于腹裂的胚胎起源，目前有许多种理论。其中一种假说认为腹裂是胚胎早期形成腹壁的两个侧壁(右侧壁多见)发育不全，使得卵黄囊与体蒂融合受阻，腹壁未能闭合，部分原始肠管通过腹壁缺损疝入腹腔。其他理论还包括：

1．腹裂是右脐静脉内旋异常所致。由于脐肠系膜动脉破裂，导致腹壁缺血，造成腹壁发生缺损。

2．孕4周时致畸剂暴露导致胚体壁间质在分化过程中出现了单独的缺陷。

3.“脐轮”闭合延迟而脐带根部的羊膜破裂所致。

目前对于孕妇吸烟是否会增加腹裂发生的风险仍有争议，但有综合研究结果显示吸烟孕妇妊娠腹裂儿的相对风险为1.6。基于血管破裂造成腹裂畸形的假说，血管活性药物被认为是可能的致畸剂。常用药物中，文献报道仅提及对乙酰氨基酚和伪麻黄碱两种药物可能有影响。此外，包括可卡因、安非他命和大麻在内的违禁药物是造成腹裂的危险因素。自年腹裂被首次提出以来，该病的发病率在全世界范围内逐渐增长，这提示可能有一类新的环境致畸剂与年轻母亲的行为共同造成了这类畸形。

1.超声发现

（1）腹壁缺损常位于脐根部的右侧，少数位于脐根部的左侧腹壁，见图5-4。胃、肠管甚至膀胱等腹腔内容物外翻至腹腔外，其表面无膜覆盖，在羊水内自由漂浮，见图5-5。

（2）若大量肠管外突，腹腔内容物少，腹腔空虚，胎儿腹围将变小。

（3）外翻的肠管浸泡在羊水中，有时可见局部节段性扩张，管壁增厚，蠕动差，见图5-6。

（4）腹裂羊水量通常正常，但也可能出现羊水减少。

（5）由于11周时肠管才完全进入腹腔，诊断腹裂最早的孕周为12+3周。

2.MRI腹裂通常为孤立的胃肠道畸形，可通过超声明确诊断，不推荐常规行MRI。但产前MRI有助于提高软组织的分辨率，评估胎粪。MRI图像可显示漂浮的肠管从右侧脐根部通过缺损的腹壁疝出，还可见到腹壁缺损并对肠黏膜进行评估。此外，MRI视野更开阔，可对复杂畸形详细评估。

1.脐膨出腹裂尤其需要与包含肠管的脐膨出相鉴别，脐膨出的肠管周围有膜状物包裹且脐带插入点位于缺损的腹壁根部,详见表5-2。

2.肢-体壁综合征主要表现为广泛的前侧腹壁裂，明显的脊柱侧凸、肢体畸形、颜面颅脑畸形，常有肝脏疝出，还常伴有脐带过短，羊膜绒毛膜不融合等特征性表现。

3.泄殖腔外翻是低位腹壁缺损的脐下缺陷，膀胱缺失，常伴有前腹壁囊性结构、神经管畸形、双侧马蹄足以及回肠末端脱垂形成特征性的“象鼻畸形”。

表5-2脐膨出与腹裂的鉴别

脐膨出

腹裂

发病率

1/～1/活产儿

1/活产儿

发病率改变

稳定

增加

母亲年龄

＞35岁

＜20岁

非整倍体概率

9%～25%

0～2%

缺损大小

大小不等

通常较小

肝脏疝出

常见

罕见

位置

脐根部

脐周（常位于脐根部右侧）

肠管

正常

常合并水肿

肠道闭锁

罕见

常见

相关畸形

常见（75%）

罕见（除肠道闭锁和隐睾）

相关遗传综合征

常见

罕见

死亡率

高

低

腹裂是一种多因素导致的先天性发育缺陷，多数为散发性，合并染色体异常风险较低。有少数文献报道腹裂病例可与染色体非整倍体有关，主要为45,X。

目前已知的与腹裂有关的遗传综合征包括Nager型面骨发育不良1型和先天性无四肢综合征（表5-3）。超声未发现其他畸形时，胎儿非整倍体的可能性与单纯孕妇年龄风险相关；超声发现合并其他畸形时，推荐行染色体核型分析和CMA检测。

目前比较公认的高危因素主要有孕妇年龄小于20岁、孕妇缺乏维生素、孕妇吸烟、饮酒及其他不良环境暴露史与遗传易感基因相互作用。腹裂的遗传学病因多数尚不被人们所认知，最近一项总结了家族复发性腹裂（例）的研究显示，当家族史为阳性时，子代腹裂的总体再发风险为2.4%～4,7%，腹裂先证者的同辈患病风险为3.5%。家族性腹裂可能与常染色体显性的等位基因外显率降低或多基因遗传有关。性别影响的相关分析表明，男性比女性更易发生腹裂。其他研究显示,有血压调控功能的NOS3、ADD1、GNB3和ADRB2基因，以及有调控细胞之间沟通功能的ICAM1，ICAM4及ICAM5基因与环境因素共同作用影响腹裂的发生。

表5-3与腹裂相关的遗传综合征及表型

遗传综合征

染色体定位

致病基因

遗传模式

其他临床表型

Nager型面骨发育不良1型

Acrofacialdysostosis1,

Nagertype

(MIM:)

1q21.2

SF3B4

(MIM:)

AD

小颌畸形和颧骨发育不良等下颌面肌萎缩症，唇裂，桡骨缺损，拇指发育不良或缺失

先天性无四肢综合征

Tetra-ameliasyndrome1

(MIM:)

17q21.31-q21.32

WNT3

(MIM:)

AR

唇腭裂和其他颅面部畸形，肺发育不良，胼胝体发育不全，生殖器畸形

大部分腹裂在中孕期早期即可通过超声和孕妇血清AFP诊断。若继续妊娠，需行包括超声心动图在内的针对性影像学检查，并每周超声复查，评估胎儿生长，羊水量，肠管扩张，肠管壁厚度，肠管蠕动、是否有肠穿孔等情况。若超声检查发现有肠管损伤的迹象，则一旦胎肺成熟就应考虑终止妊娠，以避免进一步的损伤。单纯的肠管扩张可能是肠道闭锁所致，此时提前分娩对肠道闭锁并无益处。

1.胎儿干预动物实验显示使用温盐水行羊水置换可减少肠管炎症，这可能与羊水置换可对损伤肠管壁的胃肠道废物进行稀释有关。但最近的研究显示对人类腹裂胎儿行羊膜腔灌注并不能预防胃肠道损伤。该疗法仍需进一步研究，目前尚无可被接受的对腹裂儿的干预措施。

2.分娩方式腹裂儿分娩方式和时机的选择尚存有争议。大部分肠道损伤是由孕晚期暴露于羊水引起的，所以提早分娩有益。但是，一项随机对照研究比较了36周选择分娩和足月自然分娩的新生儿妊娠结局，发现二者无明显差异，且随后的回顾性研究也支持了该结论。目前并无明确证据显示对于腹裂患儿剖宫产优于经阴道分娩，除非有其他产科指征。

由于肠道暴露可能会导致水分蒸发流失，分娩后应立即进行适当的液体复苏。疝出的肠管需立即用无菌物覆盖，并转移至腹中线防止肠系膜扭转。一旦对新生儿完成评估和初始复苏，应确定治疗方案。可根据疝出肠管的状态和数量，决定行一期缝合术或分期缝合修补术。行一期缝合术时，肠管被回纳入腹腔并缝合修复筋膜。手术过程中需检测腹腔和膀胱的压力，因为可能发生腹腔间隔室综合征，引起肠管，肾脏缺血和呼吸窘迫。还可应用预制弹簧式的贮藏袋，当重力作用下肠管水肿减轻，可回纳至腹腔时再行择期手术。

腹裂的长期预后通常较好。死亡率逐步下降，目前生存率可达90%。改善围产期护理、胎儿监护、手术治疗和新生儿重症监护都有助于提高生存率。腹裂新生儿死亡的主要原因是肠缺血、坏死性小肠结肠炎、败血症和肝衰竭。胎儿窘迫在腹裂胎儿中很常见，这类胎儿在晚孕期更易胎死宫内。发生胎儿窘迫有可能是由于疝出的肠管压迫脐带，也可能与羊水过少有关。据报道30%～70%的胎儿会出现宫内生长受限。腹裂胎儿腹腔内肠管壁增厚＞3mm，肠管扩张横径＞17mm，胃泡扩张以及羊水过多可能提示预后较差。

10%～20%的腹裂新生儿合并其他畸形，主要是胃肠道异常。肠道并发症包括肠管闭锁，狭窄，坏死和穿孔。目前，只要肠道闭锁患儿未发生不可逆性的损伤，那么手术预后较好。肠坏死通常是由于腹壁缺损影响疝出肠管的血供，常导致短肠综合征。肠穿孔可通过切除与吻合来治疗。

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