包裹性腹膜硬化症一例报道及文献复习

今天为大家分享来自首都医院肾内科王英医生带来的一篇有关腹膜透析患者一种比较少见的并发症——包裹性腹膜硬化症个案的文章。

包裹性腹膜硬化症（encapsulatingperitonealsclerosis,EPS）是一种腹膜透析患者的少见并发症，国内少有报道。本病早期诊断困难，预后极差。我院年8月收治1例EPS患者，通过对其诊治过程及文献复习加深对该疾病的认识，现报道如下。

患者男，62岁。确诊慢性肾衰竭并行持续不卧床式腹膜透析治疗11年。高血压12年。曾在刚开始腹膜透析不久时发生过一次腹膜炎（具体不详）。目前已经无尿多年，近5年腹膜透析处方为：4.25%葡萄糖腹膜透析液ml，每日1次，2.5%葡萄糖腹膜透析液，每日2次，1.5%葡萄糖腹膜透析液，每日1次，腹膜透析超滤量每日～ml。4个月前曾因发热、腹泻、腹痛、腹膜透析液浑浊诊断腹膜透析相关性腹膜炎，给予万古霉素和头孢他啶腹腔保留，3d后症状、体征和腹膜透析液常规检查明显缓解。抗生素疗程12d。腹膜透析液培养阴性。期间测量血压90～/60mmHg（1mmHg=0.kPa），停用降压药。此后腹膜透析超滤降到每日ml左右。腹膜炎好转1个月后行腹膜平衡试验（PET）为高转运型（半年前为高平均转运型）。

于年8月9日因“腹痛，腹泻，发热，腹膜透析液浑浊1d”入院。入院查体：血压70/40mmHg，慢性病容，双肺呼吸音清，心界向左扩大，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻3/6级收缩期杂音。腹膜透析管出口无分泌物，隧道无压痛，全腹压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。诊断：腹膜透析相关性腹膜炎（腹透液培养回报为溶血葡萄球菌）。治疗：腹腔应用万古霉素治疗3周，1周后症状和检查明显好转。随着腹膜炎症状的好转，患者进食情况无好转，无食欲，进食则吐，每日黄色软便1次。逐渐虚弱，无力站立行走，情绪悲观。

化验：血常规白细胞15.8×/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，红细胞3.97×/L，血红蛋白（Hb）g/L，红细胞压积（HCT）0.41，血小板（Plt）×/L；转氨酶正常，血白蛋白22g/L，C反应蛋白（CRP）.5mg/L。腹部X线平片：中腹部多发液平面，可见小肠皱褶，肠管扩张，符合肠梗阻表现。B超：胆囊结石，胆泥形成，胆囊壁增厚样改变考虑腺肌增生症，慢性肾实质损害，双肾囊肿，腹腔积液。胃镜：浅表性胃炎伴糜烂，伴胆汁反流，十二指肠球炎，幽门螺旋杆菌（+）。腹部CT平扫：腹膜钙化，肠管壁钙化，双肾萎缩，伴多发囊肿，腹水。

于年8月26日行右侧颈静脉双腔导管植入术，开始血液透析，每周3次，每次4h。保留腹膜透析管，每周腹膜透析液灌注腹腔1次以确保其通畅，每次可放出腹水～ml，蛋白定量3g/d。改为血液透析1周后食欲改善，复查腹部X线平片上述肠梗阻表现仍然存在，但有所减轻。2个月后逐渐恢复到腹膜炎发病前进食水平，每日主食3～4两。复查腹部X线平片未见明显异常。B超见中上腹积液。腹水多次培养阴性。但体重进行性下降，4个月共下降12kg。CRP持续升高，低白蛋白血症无明显缓解。于年12月31日猝死。

讨论EPS是腹膜透析的严重并发症之一。最初报道于年。由于少见，报道多为回顾性，无法确定其流行病学。日本一项较大的前瞻性研究对例腹膜透析患者随访4年，研究结束时EPS发病率为2.5%。我国少有报道。

年,国际腹膜透析协会对EPS定义：间断、持续或反复发生粘连性不完全或完全肠梗阻的临床综合征，同时有病理或放射学证据证实腹膜硬化、钙化和增厚。

EPS的发病认为与长期暴露于生物相容性差的腹膜透析液有关。腹膜在损伤早期炎性反应活跃。然后逐渐形成一层纤维膜，影响肠的蠕动，晚期炎性反应消退，厚厚的、无细胞的纤维膜包裹肠道导致肠梗阻。诊断需要结合患者的临床表现和影像学检查，必要时进行腹膜活检。

部分EPS患者在发病前有前驱期，表现为非特异的胃肠道症状。大多数患者急性起病，主要为肠梗阻的表现，伴全身炎性反应。还继续腹膜透析的患者可有血性腹膜透析液。腹水和持续的体重下降也很常见。EPS患者往往腹膜超滤能力下降，腹膜平衡试验呈高转运。高转运状态反映了有效腹膜表面积增加（EPS时腹膜除发生纤维化以外，还形成新生血管），导致腹腔渗透梯度快速消失。B超可见增厚的肠壁、肠襻、肠管扩张、腹水分隔。腹部X线平片提示肠梗阻。有些患者可见肠壁钙化。CT可见腹膜增厚、钙化，肠梗阻的征象，腹水或者分隔的腹水。目前为止，CT是最好的影像学诊断方法。

EPS患者术中见腹膜增厚，呈褐色，多处粘连，纤维组织包绕肠道。病理检查：壁层腹膜有纤维蛋白沉积，纤维母细胞肿胀，单核细胞浸润，新生毛细血管。脏层腹膜有IV型胶原在间质沉积，新生血管。活检对于诊断有帮助，但是并不特异。临床怀疑EPS但是CT不支持的病例建议进一步腹膜活检协助诊断。本例患者此次病情加重前有2次腹膜炎，因此其进食差首先考虑与炎性反应抑制食欲有关。但随着腹膜炎症状的好转，进食情况并无好转反而加重，结合X线，提示存在不完全肠梗阻，CT的结果考虑诊断EPS。

长期腹膜透析是EPS最常见的危险因素。资料显示，EPS的发生率随着腹膜透析时间延长而增加。本例患者腹膜透析11年，腹膜遭受长期的慢性损伤。特别是近5年，主要应用高浓度的葡萄糖腹膜透析液。其EPS发生在2次腹膜炎后，提示腹膜炎与EPS存在一定关系，腹膜炎是发生EPS的诱因。事实上，也有一半左右的患者EPS发生在腹膜透析转为血液透析或者肾移植后。二次打击学说是目前比较被认可的EPS发病机制。一次打击为腹膜透析使腹膜受到损害，二次打击可能为腹膜炎、退出腹膜透析和肾移植。本例患者发生EPS前表现为超滤衰竭，腹膜功能试验为高转运，也符合EPS患者的特点。

由于EPS预后差，因此有学者期望找到早期诊断的方法。CT并不适用于EPS的早期诊断。腹膜透析液中的某些物质可能可以反映腹膜结构和功能的改变。例如，糖链抗原（CA）可反映腹膜间皮细胞的数量，白细胞介素6（IL-6）可反映腹膜炎水平。Sampimon等研究显示，腹透液AR-CA低于33U/min联合AR-IL-6大于pg/min，预测发生超滤衰竭的腹膜透析患者发生EPS的敏感度为70%，特异度为%。

治疗：从理论上讲，确诊EPS后应停止腹膜透析，防止腹膜受到进一步的损伤。但事实上是否要停止腹膜透析是有争议的。因为有一半的EPS病例是在停止腹膜透析后2年诊断为EPS，或者轻症的EPS在停止腹膜透析后加重。推测可能由于停止腹膜透析导致纤维蛋白、致纤维化的因子以及细胞因子不能被排出腹腔而导致病情加重。日本对于EPS患者尝试定期腹腔放液的方法治疗。本例患者由于在诊断EPS前发生2次腹膜炎，因此我们决定改为血液透析。但当时患者存在血容量不足，另外患者心理上也不接受血液透析。因此我们一方面补液改善低血压，一方面做解释工作，最后改为血液透析。腹膜透析管由于患者一般情况差一直未拔除，每周应用1.5%腹膜透析液冲洗1次，在冲洗前均能放出腹水～ml。患者转为血液透析后1周食欲改善，2个月后饮食恢复到腹膜炎发病前。这些好转说明停止腹膜透析转为血液透析是正确的。但患者进食好转，体重却不断下降，血CRP持续升高，低白蛋白血症难以纠正。提示腹膜局部的炎性反应并未得到改善。因此还应该给予减轻腹膜炎症的治疗。

激素可以抑制腹膜炎性反应以及胶原合成。Kuriyama报道应用激素治疗的EPS患者预后好，而未经激素治疗的患者在8个月内死亡。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、麦考酚酸吗乙酯和西罗莫司也被用以治疗EPS，但多与激素同时应用。还有学者应用Tamoxifen治疗EPS。这是一种非类固醇抗雌激素药物，有抗纤维化的特性，单独使用或与免疫抑制剂同时使用。不良反应有卒中、血栓栓塞并发症、血小板减少、子宫内膜癌等。对于药物治疗无效以及有严重肠梗阻的患者还需要手术治疗。其他治疗还包括营养支持。

EPS患者预后极差，据报道病死率大概在50%，通常在诊断的12个月内死亡。肠梗阻症状严重的患者多在确诊后不久死亡。本例患者EPS表现为不完全性肠梗阻，且在出现症状出现后尽快停止腹膜透析，肠梗阻症状得以控制。但患者CRP持续升高，体重进行性下降，营养不良难以改善，提示体内的炎性反应状态并未得到改善。这可能是患者最终死亡的主要原因。

综上所述，EPS是一种严重威胁腹膜透析患者生命的并发症，预后极差，缺乏早期诊断方法。因此对于长期腹膜透析患者，当发生不明原因的腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏以及血CRP升高时，应警惕EPS